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1、 房屋借與使用具結書、證明書君所有座落 台北市 區 路（街） 段 巷 弄 號 樓房屋計 坪，因 關係，自民國年 月 日起，至民國 年 月 日止，確係無償借與 使用，如有不實，除願依所得稅法有關規定接受處罰外，具結人及證明人並願依稅捐稽徵法第四十一、四十三之規定接受處罰，絕無異議。此 致財政部台北市國稅局 稽征所具結人 所 有 人：住 址：身份證統一編號：具結人 借 用 人：住 址：身份證統一編號：證明人 姓 名：住 址：身份證統一編號：證明人 姓 名：住 址：身份證統一編號：中 華 民 國 年 月 日附記：摘錄稅捐稽徵法有關條文如下：第四十一條：稅義務人以詐術或其他不正當方法逃漏稅捐者，處五年
2、以下有期徒刑、拘役、或科或併科新台幣六萬元以下罰金。說 明：房屋所有人填寫本具結書後，若經查獲並非無償借與使用而係出租者，依本條規定最重可處五年以下有期徒刑。第四十二條：代徵人或扣繳義務人以詐術或其他不正當方法匿報、短報、短徵或不為代徵或扣繳稅捐者，處五年以下有期徒刑、拘役、或科或併科新台幣六萬元以下罰金。說 明：借用人若為機關、團體事業或執行業務者，填寫本具結書後，若經查獲並非無償借用而係租用者，依本條規定最重可處五年以下有期徒刑。第四十三條：教唆或幫助犯第四十一條或第四十二條之罪者，處三年以下有期徒刑、拘役或科新台幣六萬元以下罰金。說 明：證明人若為虛偽不實之證明，或借用人為一般之個人而作不實之具結，依本條規定，最重可處三年以下有期徒刑。
