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1、神经根周围减压松解术,广西中医药大学一附院 覃浩然 2015年,概 述,“神经根周围减压松解术”是由第二代腰椎间孔镜技术TESSYS技术发展而来，融合了白一冰、 鹿洪辉教授等国内众多专家的智慧、不断总结发展而成，它已经由单纯的脊柱微创技术演变为腰椎间孔镜领域中理论体系相对完善的一个重要学术流派。 特点：宽适应症（Broad)、相对容易掌握（easy）、立即见效（immediately）的手术（surgery)。,一 形成过程,20112012年由白一冰教授等专家在第一 代 TESSYS技术基础上开始探索椎间孔镜微创手术应该做到什么程度可以结束，神经根怎样显露等等问题。 2013年在Maxmor
2、e手术系统基础上，由鹿洪辉教授进一步完善，并2013COA大会提出“神经根松解术”。 2014年中国中西结合学会脊柱内镜组第一次大会形成了整个理论框架。 2015年后全面推广。,二 理论框架,核心概念：神经根与硬膜囊的腹侧减压 手术目标：神经根与硬膜囊 技术手段：改良通道，加大通道的头倾角度 理论内涵：技术规范化、操作标准化、手术 流程化 标准化 之一：手术结束标准明确 标准化 之二：手术减压范围固定,三 七大术式,硬化结构 椎间孔扩大成型 椎体骨赘切除 侧隐窝减压 软组织 纤维环成型 后纵韧带成型 黄韧带成型 髓核摘除,四 处理的对象,髓核 黄韧带 后纵韧带 纤维环 骨赘 侧隐窝 椎间孔,五
3、 手术减压范围,锥管、侧隐窝从上到下 从患侧到健侧 都达到“标准”符合,六 手术结束标准,空间：神经根周围有空间 塌陷：神经根与硬脊膜囊自然下陷 搏动：硬脊膜囊和神经根的搏动 血运：神经根上有血运 滑动：直腿抬高时神经根有滑动 主观症状的消失,七 判断减压是否彻底的5条标准,一 神经根周围有空间 -行走根自然复位回落 二 神经根的血运 三 硬膜囊、神经根的搏动 四 直腿抬高是神经根有滑动 五 患者主观症状的消失,八 解决什么问题?(适应症),“神经根周围减压松解术”适用于腰椎间盘突出症、中央管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体后缘骨赘等腰椎退变性疾病，有根性症状、神经根定位明确，排除了椎管外疾病。 “探查
4、性手术”明确椎管内疾病的诊断,九 开展这一手术需要的支撑条件,椎间孔镜手术系统 操作“椎间孔镜手术系统”的医疗团队,十 手术操作过程 ( TESSYS),术前设计明确手术目标 部麻醉局定位 穿刺（椎间盘造影） 椎间孔成形 置入工作套管,用椎间孔镜检查操作 摘除游离髓核 扩大侧隐窝和椎间孔 探查椎管上下，患侧、健侧、活动下肢观察神经根滑动 缝合切口（必要时留置引流管）,椎间孔途径 -TESSYS技术,1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性 2.椎间孔入路即TESSYS技术 适用于几乎所有类型椎间盘突出,TESSYS,YESS,No Chance for intradiscal techniqu
5、es in cases of sequestred migated disc! 后外侧入路InOut技术无法处理游离型病变,P7,术前设计明确手术目标,部麻醉局、定位,正位进针路线 侧位进针路线 进针点与棘突中线的距离 在冠状面正位上进针路线与水平线成角,穿刺（椎间盘造影）,扩张器扩张软组织,扩张器扩张软组织、椎间孔成形,置入工作套管,置入工作套管,用椎间孔镜检查操作、摘除游离髓核,Lig.long.post. 后纵韧带,Nerv 神经,Lig.flavum 黄韧带,Herniation 突出椎间盘,镜下图像,P23,扩大侧隐窝和椎间孔,探查椎管上下，患侧、健侧、活动下肢观察神经根滑动,缝合切
6、口（必要时留置引流管）,注意事项,强调X线定位 锥孔成形过程需要在X线透视下进行，如有骨质落空感或者患者诉有下肢痛应停止操作。 所有手术操作均在椎管内进行，应仔细和轻揉，时刻与患者交流，特别是使用射频和激光消融时。 经典的TESSYS技术是由外而内的技术(out-in)摘除完脱出的髓核后应进入间盘摘除松动的髓核。,十一 并发症及预防,1、 神经根损伤 包括出口根损伤、行走根损伤、硬膜撕裂马尾损伤。与安全三角解剖特点，神经根变异，孔镜穿刺技术的选择，具体操作有关。预防：穿刺 时尽量贴近上关节突，C臂透视监测，操作细致看准了再夹，避免暴力撕扯，射频前先明确远离神经根。,2、椎间盘突出复发 引起复发
7、因素 间盘突出类型 、吸烟、术后运动限制情况、手术摘除范围。主张进入间盘内摘除不稳定的间盘髓核组织占 20%。 3、 椎间隙感染 一旦怀疑，进行组织活检和细菌培养，使用广谱抗菌素，时间6周以上。 4、 术后椎间盘假性囊肿 罕见，如无神经根压迫不需要处理，如有压迫可以穿刺或镜下摘除。,5、 髓核残留 常见 Kyung-Chul统计发生率2.8%。预防：术前认真评估，术中按照“减压范围”与“手术结束标准”操作。 6、 梨状肌综合征 原因 先天异常，术后水肿、粘连和挛缩，术中冲水刺激等。处理： NSAID类药物，理疗，封闭治疗。 7、 胸腹腔器官及血管损伤 少见，主要是操作时注意，了解解剖，C臂监视。,8、 器械断裂 与器械质量与手术操作有关。注意检查器械的完整性，术中操作轻柔，避免暴力。 9 、术中颈痛及惊厥发作 少见 ，持续的流水冲洗，导致硬膜产生一定压力，通过脑脊液压力上传到颈段甚至到颅内、大脑异常电活动。预防：流动放水，镜下操作持续时间，术中注意与患者交流。,
