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1、呼吸困难的临床思维,1,什么是呼吸困难？,患者主观感到空气不足、呼吸费力； 客观上表现为呼吸活动用力； 重者有鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率 、 深度和节律的异常。,2,呼吸困难的病因有哪些？,3,呼吸运动和功能的完成需要呼吸道、 肺 、循环 、 淋巴及神经系统的共同参与。 引起呼吸困难的原因：肺源性、心源性、血源性、中枢性、精神性。其中以肺源性和心源性为主。,4,病因,呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神经-肌肉疾病；膈肌运动障碍。 心血管系统疾病: 心衰; 心包填塞; 原发性肺动脉高压和肺栓塞。,5,病因,中毒: 各种原因引起的中毒如酸
2、中毒; 急性感染与传染病; 药物和化学物质中毒 神经精神性疾病： 器质性颅脑疾病； 精神或心理疾病； 血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。,6,肺源性呼吸困难,主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍。 特点： 吸气性呼吸困难：吸气显著费力，甚可见“三凹征” 。常见于喉、气管或中央气道的阻塞。 呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音。常见于肺组织弹性减弱或周围气道痉挛、阻塞。如慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。 混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。如 重症肺炎、大面积肺
3、栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。,7,心源性呼吸困难 可因左心衰竭或右心衰竭,8,左心衰呼吸困难的特点,有引起左心衰竭的基础病因 呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现“心源性哮喘”。 两肺底部或全肺出现湿啰音,9,右心衰竭特点：体循环瘀血,右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻 临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。 另外也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。,10,中毒性呼吸困难特点,代谢性酸中毒：深大呼吸 化学毒物中毒：CO中毒和亚硝酸盐、苯胺类中毒、氰化
4、物中毒（机体缺氧） 中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。,11,神经精神性呼吸困难的特点,重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。临床常见于脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等 癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。 叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气。,12,血源性呼吸困难,血红蛋白不能携带足够的氧量到组织； 表现为呼吸浅，心率快,13,14,诊断注意事项,询问病史的注意点： 呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼吸困难；
5、能否自然缓解或何种药物可缓解等。 呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。 既往病史情况； 有无外伤或中毒等。,15,呼吸的频率、节律及幅度。 是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。 病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征”，是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部有无肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无水肿等。还需注意呼气有否异味。,体格检查要点：,16,呼吸困难病人体征及临床意义,紫绀（低氧血症） 颈静脉扩张（右房压升高） 三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿） 呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻塞）、喘鸣（气道
6、痉挛）、爆裂音（间质病变）、双肺湿罗音（气道渗出） 心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（心室功能不全） 肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全） 杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）,17,呼吸困难,呼吸衰竭？,哮喘发作？,气胸？,肺栓塞？,窒息？,急性心衰？,呼吸困难,鉴别诊断,18,呼吸困难的诊断性检查,常规检查：血常规、急诊生化、血气分析 针对性检查：心酶、肌钙、BNP、心电图 专科检查：D2聚体、凝血3项、胸片、肺部CT、下肢深静脉彩超、心脏彩超 其他：头颅CT、腹部CT,19,临床处理（监测-前提）,哮喘发作：检验、氧疗、药物、辅助通气？ 呼吸衰竭：检验、通畅气道、合理氧疗、辅
7、助通气、药物？ 气胸：胸片、氧疗、闭式引流？ 肺栓塞：检查、氧疗、制动、抗凝、溶栓？ 窒息：通畅气道、氧疗、气管镜、呼吸机（有创？） 急性心衰：检验、氧疗、镇静、减轻心脏负荷、强心,20,小结：,高度重视、加强监测 保持气道通畅、吸氧 有重点地询问病史和体查 有针对性的实验室检查 对症处理 对因治疗,21,病例讨论： 病例一,一般情况： 男性，61岁，退休。 主诉： 渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 现病史： 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐,22,下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药
8、疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。,23,查体：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣
9、音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.,24,一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病期（2级，极高危险组） 3.肺部感染,25,（二）诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 2.
10、高血压病期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音,26,三、进一步检查 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-,27,四、治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等,28,病例二,男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压16
11、0/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。,29,查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。,30,化验：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）,31,
12、一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病期（1级，极高危险组） 3.糖尿病2型,32,（二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素,33,二、鉴别诊断 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤,34,三、进一步检查 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析,35,四、治疗原则 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 2.治疗急
13、性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察,36,病例三,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包,37,查体：T36.8， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收
14、缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,38,一、诊断及诊断依据 （一）诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能级,39,（二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4,40,二、鉴别诊断 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎,41,三、进一步检查 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功
15、能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗,42,四、治疗原则 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗,43,病例四,女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘
16、痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，,44,此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，,45,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）,46,一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 2.糖尿病
