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1、意识障碍的判断与植物状态的诊疗,1,意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面 正常清醒意识状态的维持有赖于脑干网状上行激活系统、丘脑中继整合、皮层功能的正常运行,关于意识的基本概念,2,认知功能丧失,认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如视、听、触、痛等）缺乏有意识的情感和行为反应 丘脑下部及脑干功能指心跳、呼吸、血压、脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、头-眼、前庭-眼、咳嗽、作呕反射）,3,发病原因,颅内感染性疾病 各种颅内感染 颅内非感染性疾病 弥漫性脑水肿，癫痫持续状态，颅内肿瘤、产伤、颅内创伤出血、脑栓塞、脑血栓形成局限性 颅外因素 全身性感染：如败血症、
2、中毒性菌痢 颅外非感染性疾病：休克、心肺骤停、心脑综合征等循环因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，毒鼠药、农药、药物、酒精中毒等，肺性脑病、水盐代谢紊乱、酸中毒、代谢性脑病等，日射病，高血压脑病,4,基本病理改变,血管源性脑水肿 感染、中毒、创伤、肿瘤、缺血、缺氧、代谢障碍等导致脑内毛细血管痉挛，内皮细胞损害，内皮细胞间紧接点开放，毛细血管通透性增加，发生细胞外间质性脑水肿 细胞毒性脑水肿 缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使脑细胞膜和溶酶体的超微结构和代谢功能发生改变，膜通透性增加 因ATP生成减少，钠泵功能下降，致脑细胞内钠水潴留，产生细胞内水肿或脑肿胀，以弥漫性灰质损害为主,5,基本
3、病理改变,充血和水肿 脑缺氧 脑缺氧可致脑水肿，颅内静脉回流受阻，进一步加剧脑的缺血缺氧 二氧化碳、乳酸等代谢产物使脑血管扩张 能量代谢障碍或神经元膜通透性障碍,6,脑缺氧,脑缺血、缺氧后脑内ATP可于10分钟内耗尽 正常体温下中枢神经各部最大缺血耐受时间： 大脑皮质3-4分钟(动脉交界边缘区、海马、视皮质耐受期最短) 基底节和中脑5-10分钟 小脑10-15分钟(浦肯野细胞、齿状核耐受期最短) 桥脑、延脑(尤其橄榄核)20-30分钟 脊髓45分钟,7,发病机制,大脑皮质病损时，意识障碍主要表现为意识内容的改变，一侧大脑半球损害常不致造成昏迷，当大脑双侧弥漫性损害或多灶性损害时出现昏迷，包括谵
4、妄和醒状昏迷两种情况 脑干网状结构和丘脑病损时，意识障碍表现为觉醒状态的异常，包括嗜睡、昏睡和昏迷三种情况,8,9,昏 迷,昏迷是上行网状激活系统(脑干网状结构和丘脑)发生严重弥漫性损害或功能抑制导致的严重意识障碍 根据程度分为嗜睡、昏睡及昏迷 常用Glasgow评分法评定昏迷的深浅程度 7-8分为轻度昏迷 5-6分为中度昏迷 低于5分为为重度昏迷 全脑功能不可逆性丧失是脑死亡，脑死亡后最终心跳也将停止,10,植物状态,系脑干上部和丘脑的网状激活系统部分破坏所致，大脑及传出通路正常 植物状态(睁眼昏迷)： 对自身和外界认知功能完全丧失 能睁眼、有睡眠-觉醒周期，丘脑下部、脑干功能基本保存 植物
5、状态持续一个月以上，即可称为持续植物状态,11,脑干功能障碍,脑干结构精细、功能广泛 大脑或脑干弥漫性病变及颅内高压极期，易发生生命体征改变和交叉综合征 脑干缺氧和颅内高压时，先兴奋生命中枢，出现呼吸深快，血压上升，脉搏增快，之后变慢 晚期出现呼吸不规则，心律失常，血压下降 临床应严密动态观察呼吸和瞳孔的变化,12,植物状态的病理改变,大脑皮质弥漫性病变，选择性丘脑坏死，皮质下白质病变，混合性病变 大脑皮质弥漫性病变的典型病理改变是神经元的丧失，最常见的部位是基底节、丘脑、小脑、海马 皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤，轴索损伤可以使临近的其他突触死亡，从而使神经传导阻滞进一步加重,13,植
6、物状态的辅助检查,脑电图：多数认为其对预后没有帮助 多数患者为广泛弥漫性多形性或活动 随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，波复现 诱发电位：主要指脑干听诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP) SEP是诊断植物状态最敏感和可靠的指标,主要表现为N14、N20的中枢传导时间延长和N20波幅降低 SEP波形正常患者的意识可望恢复 脑血流图：患者的脑血流量降低, TCD发现脑干的血液供应较大脑半球好 脑代谢：植物状态患者的脑代谢明显降低，脑代谢率降低最明显的部位是顶、枕、额叶 神经影像学： 早期可发现全脑弥漫性水肿,灰、白质交界不清，脑沟消失，脑室体积缩小 如果存活期超过1个月,水肿消失
7、,灰、白质分界明显，脑组织萎陷，脑沟变深,脑室开始扩大 患者额顶叶皮质损害是关键,14,植物状态的诊断标准,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 能自动睁眼或刺激下睁眼 有睡眠-醒觉周期 可有无目的性眼球跟踪运动 不能理解和表达语言 保持自主呼吸和血压 丘脑下部及脑干功能基本保存,15,永久性植物状态,美国PVS专题研究组根据大量资料统计结果： 外伤性PVS持续12个月以上恢复的可能性极小,可以基本肯定为不可逆性 非外伤性PVS持续3个月以上恢复的可能性极小,16,持续性植物状态(PVS)评分量表,17,最低意识状态,严重的意识状态的改变 有明确的意识行为（执行简单指令、视觉追踪）但不持续
8、最低程度但肯定地表现出对自身或外界环境的认知 有自发睁眼及睡眠-觉醒周期,18,去皮质综合征,大脑皮质广泛损害，皮质下功能未受损或相对恢复 病人能无意识的睁眼，眼球能转运，有醒睡周期，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢张力高，可有吸吮、咀嚼动作及有回缩动作和防御动作 患者无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，无语言行为 去皮质强直：身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直 去脑强直：即四肢均强直,19,闭锁综合征,皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致 患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁、闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知完全正常 临床上患者可以睁、闭眼来对指令作出正确的应答 医师必须细致检查才能作出鉴别,
9、20,儿童脑死亡诊断标准试用草案,持续深昏迷，对任何刺激无反应 无自主呼吸，呼吸暂停试验阴性 心率固定，阿托品试验心率改变5次/分 瞳孔散大固定，角膜反射等脑干反射消失 排除原发低体温、代谢和内分泌紊乱等因素的影响，持续观察24小时以上,21,各类意识障碍的鉴别,22,持续性植物状态治疗,护理：护理有时是决定其预后的关键因素 营养保障：营养保障是植物状态治疗的前提 一般性药物治疗；包括对患者全身各种疾病以及引起植物状态的原发疾病的常规治疗、对症及支持治疗,23,持续性植物状态的药物治疗,脑细胞代谢促进剂； 包括通常所说的神经营养剂、活化剂、促醒剂、脑保护剂等，如神经营养因子、神经生长因子、单唾
10、液酸四己糖神经节苷酯（GM-1）、脑活素、脑蛋白水解物、氯酯醒、乙酰谷酰胺 促进儿茶酚胺能和胆碱能的药物，如美多巴、溴隐亭、胞二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药物 多巴胺受体的数量及敏感性下降与脑损害有密切关系，溴隐亭为多巴胺受体激动药，临床发现联合应用美多巴和溴隐亭对植物状态有明显促醒作用 促甲状腺激素释放激素 阿片受体拮抗剂以及钙离子拮抗剂等 应用纳络酮可拮抗阿片样物质的影响，某种程度上逆转脑缺血引起的功能障碍，增加缺血区的血流量，维持脑灌注压，阻断继发性脑损伤 对于脑活素、神经生长因子等药物的临床疗效仍有争议,24,植物状态治疗过程尽量避免的药物 抗胆碱药 儿茶酚胺拮抗剂 GABA 5-羟色胺能药
11、物 抗癫痫药 解痉药,25,高压氧治疗 ： 是当前国内外公认的植物状态的必要手段 高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好 神经电刺激治疗，深部电刺激 争议措施 高颈髓后索电刺激 ，周围神经电刺激 神经干细胞移植,26,康复措施： 早期主要是理疗，运动疗法 家庭关怀： 根据患者爱好选择音乐、玩具、物品等并给予视觉、听觉及触觉刺激 患者熟悉的亲人每日陪伴，进行强制交流,27,PVS救治水平的定位,外伤性植物状态1年后的意识恢复者达50%，非外伤性者只有15% 中青年脑外伤后PVS 意识恢复率较高 但不具备生活自理能力，生活质量较差 病程1年以内的积极处理，超过1年者可考虑放弃 营养及水电解质支持 年轻、外伤后PVS者可以适当延长，但如果超过3个月仍然没有恢复的迹象应该放弃积极治疗，改为基本生命体征的维持治疗,28,Thank you for your attention,29,
