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1、ARDS的镇痛镇静进展,1,内容提要,ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略,2,3,肺实变与肺泡塌陷,低氧血症 剪切力 表面活性物质丧失 生物损伤与MODS,4,内容提要,ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略,5,6,重症患者的应激,休克,感染,创伤,疼痛,焦虑,基础疾病,机械通气,应激,应激导致的病理生理改变,适度应激 过度应激 维持血压和重 血压过高、 要器官灌注、 心肌缺血、 保持血管内容 心律失常、 积、保证机体 容量过多、 代谢、内环境 心衰、肺水 稳定
2、 肿、胃肠功 能紊乱,7,镇痛镇静与应激,镇痛镇静,应激,镇痛镇静 过度,镇痛镇静 合适,镇痛镇静 不足,机体应激反应不足,机体应激反应适度,机体应激反应增强,8,镇静药物对循环的影响,血管扩张作用/血管阻力下降或升高 心肌抑制/无抑制 （呈剂量和血药浓度依赖性） BP、CO/CI下降或升高 降低肺动脉压 （与前负荷和后负荷下降有关） 降低心肌氧耗,9,镇静对呼吸功能的影响,镇静深度增加,镇静不足,镇静充分,过度镇静,呼吸不规则 过度通气 屏气等,呼吸规则 呼吸频率减慢 潮气量有所增加 分钟通气量下降,呼吸抑制明显 呼吸频率增快 潮气量下降,病 理 生 理 改 变,2006,Millers A
3、nesthesia,Sixth edition,10,11,过度镇静抑制自主呼吸,Spontaneous breathing,Controlled ventilation,过度镇静肺不张和肺部感染,BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragm,BIPAP 无SB,BIPAP +SB,12,13,镇静与CNS功能,影响脑的代谢 影响脑的灌注和颅内压,镇痛镇静对CNS的影响,Table Pharmacologic properties of sedative and analgesic agents,Curr Opin
4、Crit Care,2003,9:120-126.,14,内容提要,ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略,15,ARDS肺保护通气策略的概念,改善人机对抗,降低跨肺压,降低氧耗,避免肺不张： 增加PEEP,避免肺泡过度膨胀： 降低潮气量和平台压,ARDS,16,降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,17,镇痛镇静降低呼吸氧耗，改善组织缺氧,呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 平静呼吸时，呼吸氧耗占全身氧耗的3-5% 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至50%以上 增加心脏做功，心肌
5、氧耗明显增加 必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏等内脏器官首当其冲,18,降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,19,镇痛镇静改善人机同步性,人机对抗、人机不同步性在MV中仍有很高的发生率 ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步 包括无效触发、误触发，以及人机对抗等，导致肺损伤加重,20,Subject-Ventilator Asynchrony,机械通气,人 机 不 同 步,呼吸机通气时间与患者中枢呼吸时间不匹配,The timing with which breaths are deli
6、vered,The magnitude of the delivered breaths,通气支持水平不能根据患者需要自动调节,Sinderby,Nat Med,1999,5:1433-1436 Thille.Intensive Care Med,2006,32:1515-1522,21,人机不同步的影响,后果 呼吸肌疲劳 机械通气时间延长 气管切开比例增加 撤机失败 镇静肌松剂使用增加 VILI VIDD 改善人机同步性可能具有重要意义！,22,镇痛镇静改善ARDS氧合,镇痛镇静后可以更好保证机械通气，改善氧合 呼气末正压或潮气量分布更加均一 使下垂区域的肺泡塌陷有所改善 改善肺的通气/血流
7、比 还可能使平均气道压降低，减轻肺损伤，实现肺保护,23,降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,24,使肺泡扩张的压力是跨肺压,气道内压力,胸膜腔内压力,促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力,25,26,降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,27,降低哮喘、COPD的气道压力 原理可能与抑制外钙内流和内钙释放有关,28,降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应,镇痛镇静对ARDS的保护作用,29,内容提要,ARDS的病理生理 镇痛镇静引起
8、的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略,30,ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。 Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6,镇静过深临床结果完全相反,31,Simulated time course of whole blood levels of propofol after an induction dose of 2.0 mg/kg. Blood levels required for anesthesia during surgery are 2 to 5 g/mL,
9、with awakening usually occurring at a blood level lower than 1.5g/mL.,0.54mg/kg/h,32,0.04-0.2mg/kg/hr,33,Intensive Care Med (2013) 39:910918,11个综合和外科ICU，N=259. 机械通气病人48小时深度镇静与拔管时间和死亡率的关系,34,35,结 果,36,37,2013指南,回顾文献（超过18000篇已公开发表的文献）做出了54条陈述和推荐意见。强调 镇痛第一的概念，或镇痛先于镇静，以及ICU患者浅镇静的诸多优势。,38,同时指南推荐：ARDS患者维持
10、轻度镇静，保 留自主呼吸，避免使用肌松剂,39,The NEW ENGLANDJOURNAL of MEDICINEESTABLISHED IN 1812 SEPTEMBER 16,2010 VOL,363 NO.12Neuromuscular Blochers in Early Acute RespiratoryDistress Syndrome,Method Multicenter,double-blind trial 340 patients in ICU with severe ARDS Receive cisatracurium(177)or placebo(162)for 48h
11、Severe ARDS defined as PaO2/FiO2 150 (PEEP 5cm H2O,VT 6-8ml/kg) Results 90-day mortality was 31.6% in the cisatracurium group and 40.7% in the placebo group(P=0.08). Mortality at 28 days was 23.7% with cisatracurium and 33.3% with placebo(P=0.05).,40,镇静肌松明显改善重症ARDS患者预后,Probability of Survival,Days a
12、fter Enrollment,Cisatracurium,Placebp,Figure 2.Probability of Survival through Day 90,According to Study Group.,Cisatracurium,Placebo,41,由此可见,对重症ARDS患者保留自主呼吸 维持轻度镇静可能是不够的。提示,重症 ARDS应给予深度镇静,甚至肌松剂。,42,中度镇痛镇静策略,每日唤醒联合自主呼吸试验对住ICU时间和住院时间以及死亡率的影响,43,44,中度镇痛、镇静适用于中度ARDS患者、 ARDS病情改善或者呼吸窘迫不明显者。 临床中常用Ramsay评分
13、或Richmond镇 静躁动评分(RASS评分)来评估镇静深度, 滴定镇静水平,以Ramsay评分3-4分或 RASS-2-+1分作为镇静目标。,45,轻度镇痛、镇静策略,当ARDS患者病情显著改善，可考虑轻度镇 痛、镇静，以Ramsay评分23分为目标。 轻度镇痛、镇静的适应证：为脱机作准备， 或者脱机拔管的患者。,46,主观镇静评分,Ramsay评分：临床最常用,Riker镇静躁动评分（SAS）,肌肉活动评分法（MAAS）,Richmond镇静躁动评分（RASS）,护士镇静交流评分（NICS）,.,客观镇静评分,脑电双频指数（BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具，临床适度
14、镇静的BIS值范围：58.582.5 心率变异系数 食道下段收缩性,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,47,Ramsay 评分的常规镇静目标描述,分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应,常规镇静目标,48,ICU 谵妄监测工具及诊断标准,ICU 意识紊乱评估方法 ( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU) 重症监护谵妄筛
15、查检查表 ( the intensive care delirium screening checklist，ICDSC),49,CAM-ICU 量表,50,ICDSC量表,51,苯二氮卓类：咪达唑仑、安定 丙泊酚 中枢性-受体激动剂：右美托咪定,ICU内常用的镇静药物,52,53,德国指南,中国指南,美国指南,2002,2006,2010,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,指南推荐咪达唑仑可用于短期和中长期镇静,对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑 在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或
16、咪达唑仑,对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静 短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚,咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静 需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂,54,要避免4mg/（kgh）持续输注超过48h,丙泊酚,死亡率极高,否则丙泊酚输注综合征发生率大大增高,FDA批准其用于短期（24h之内）镇静,右美托咪定,2,Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 1, January-February, 2012 3,右美托咪定说明书,1,Anaesthesia. 2007 Jul;62(7):690-701.,SFDA说明书中，输注24h， 可能出现 紧张、
