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1、原发性甲状旁腺功能亢进症,Primary Hyperparathyroidism,关注甲状旁腺,甲状旁腺(parathyroid):自婴儿起逐渐增大,30岁以后其体积基本稳定。正常成人甲状旁腺平均30(5*3*2)mm3,重量50-60mg。甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切,甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身,还可异位于甲状腺或胸腺内。,甲状旁腺激素(PTH) 调节体内钙磷代谢,维持钙磷平衡 主要靶器官:骨、肾 间接作用:肠道,甲状旁腺激素(PTH) 调节体内钙磷代谢,维持钙磷平衡 促进破骨细胞的作用,使骨钙(磷酸钙) 溶解释放入血,血钙、血磷。 激活肾1-羟化酶,催化25(OH)
2、D3 1,25(OH)2D3(活性更高),促进肠钙吸收,血钙。 血钙、磷浓度超过肾阈时,经尿排出, 尿钙、尿磷。 促进肾小管重吸收钙,血钙, 抑制肾小管重吸收磷,血磷。,PTH的分泌水平主要受血钙水平调节,低钙刺激PTH释放;高钙抑制PTH释放,原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT),患病率1/500-1000,男女比1:3,多发于女性绝经后前10年。,约3%的病例系多发性内分泌腺瘤(MEN)的一部分 MEN I型:甲旁亢 + 胰腺肿瘤 + 垂体肿瘤 MEN II型:甲旁亢 + 甲状腺髓样癌 + 嗜铬细胞瘤,病因: 散发性PHPT:原癌/抑癌基因改变、颈部外照射、锂剂 家族性/综合征性PHPT:单
3、基因病变,抑癌基因失活/原癌基因活化,原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病,经历了 三个发展阶段:,经典PHPT:上世纪20-70年代发现该病,PHPT患者有典型高钙血症相关的骨骼、泌尿、消化、运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤; 无症状PHPT:随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用,越来越多轻微血钙升高但临床表现很少的PHPT患者被发现,又被称为“现代PHPT”; 正常血钙PHPT(NPHPT):最近几年又发现了一种新的甲旁亢,即NPHPT。,原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病,经历了 三个发展阶段:,高血钙症状, 神经精神表现:记忆力减退、注意力不集中、情绪不稳、轻度个性改变
4、、抑郁和嗜睡。 消化道表现:平滑肌张力下降,胃肠蠕动减弱,出现食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心呕吐。钙离子易沉积于有碱性胰液的胰管和胰腺内而引起急性胰腺炎。还可出现胃十二指肠溃疡,与高钙引起的血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有关。 心血管表现:高血压。Q-T间期缩短。 运动系统表现:近端肌无力伴有肌痛,运动后加重,休息后也难恢复。 泌尿系统表现:高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收作用,可出现多尿,尤其夜尿增多和多饮,甚至尿崩症;由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收,尿磷排泄增多,患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。,高血钙症状,PHPT致溃疡机制,神经肌肉兴奋性降低
5、,PTH 高钙血症,胃肠道平滑肌张力下降 蠕动缓慢,胃酸分泌增多,刺激胃粘膜G细胞分泌胃泌素,食欲不振、恶心、呕吐腹胀、便秘,胃十二指肠溃疡,PHPT致胰腺炎机制,促进胰液分泌 激活胰蛋白酶原,PTH 高钙血症,胰腺自身溶解,胰管堵塞,Ca沉积,胰管钙化或形成胰腺内结石,继发性胰腺炎,慢性胰腺炎急性发作,文献报道,全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛: 下肢和腰椎部位全身 严重者:活动受限、翻身困难、卧床不起,病理性骨折和骨骼畸形,如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲、身高变矮等。,骨骼病变的程度: 骨膜下吸收:为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 全身性骨质疏松 : 骨囊肿:可为原发性甲旁
6、亢的唯一表现 棕色瘤或破骨细胞瘤: 病理性骨折:,骨骼病变, 影响肾小管浓缩功能尿钙、尿磷排泄增多多尿、多饮 多发性肾脏或输尿管结石:典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙。 肾钙化:钙在肾小管上皮的沉积,多为双侧广泛性,腹部X线平片上为微小的钙化。 肾功能减退:1/3患者有不同程度的肾功能障碍。,肾脏病变,软组织钙化:肌腱、软骨等处异位钙化,导致非特异性关节疼痛。 皮肤钙盐沉积:可引起皮肤瘙痒。 高血压:促进血管平滑肌收缩,血管钙化,血压升高。 贫血:骨髓组织纤维化,重症患者可出现贫血。,其他病变,实验室检查,实验室检查,PTH (iPTH): 正常人iPTH 1-10pmol/L 全
7、分子PTH1-84(iPTH)水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。,实验室检查,影像学检查: X线: 典型表现为普遍性骨质稀疏,弥漫性脱钙。 头颅相显示毛玻璃样或颗粒状,少见局限性透亮区;指(趾)骨有骨膜下吸收,皮质外缘呈花边样改变;牙周膜下牙槽骨硬板消失;其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现。 腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。,影像学检查: X线: 颈部及纵隔CT: 核磁共振: 颈部超声: 采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤 放射性同位素: 99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像,敏感性85-100%,准确率94%。 假阴性见于:甲状旁腺肿瘤有囊性变
8、,有液化出血,液体将显影剂稀释;甲状旁腺埋于甲状腺内等。 假阳性见于:甲状腺结节干扰。 骨密度:,99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像,1. 锝-99m异丁基异腈的正常生物分布: 唾液腺、甲状腺、心脏和肝脏. 2. 静脉注射20-30mCi的锝-99m异丁基异腈的10-30分钟和1.5-2.5小时分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝-99m的摄取明显高于正常甲状腺组织,而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织,因此,采取延迟显像并与早期相对比能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。(异常放射性浓聚区),早期相,延时相, 钙负荷PTH抑制试验: 用于PTH增高,血钙增高不明显的
9、可疑病人 每小时给钙4.0mg/kg体重,静脉滴注2小时,定时取血测钙及PTH。 甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍,血PTH浓度不下降或轻度下降。 正常人PTH明显下降,甚至抑制到0。 皮质醇抑制试验: 用于鉴别其他原因引起的高钙血症 强的松30mg/d 分2次口服,连续10日。 PHPT患者血清钙不下降。 其他原因引起的高钙血症如结节病、多发性骨髓瘤、维生素D中毒、乳碱综合征等血清钙明显下降。 大量糖皮质激素可能有抗维生素D的作用。,PHPT的诊断线索 具有哪些临床表现时应考虑PHPT诊断:,1.复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症 2.原因未明的骨质疏松症,尤其伴骨膜下骨皮质吸收和(或
10、)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者 3.长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”,特别是多发性者 4.原因未明的恶心呕吐,久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者 5.无法解释的精神神经症状,尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者 6.阳性家族史者以及新生儿手足搐溺症患儿的母亲 7.长期应用锂制剂而发生高钙血症者 8.高钙尿症或不伴高钙血症者 9.补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者,原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南,2014,诊 断,定性诊断,血钙正常的原发性甲旁亢例外。 血ALP升高,低磷血症,尿钙和尿磷排出增多,X线影像的特异性改变等均支持PHPT诊断。 早期无明显症状患者PT
11、H增高同时伴有高钙血症是重要诊断依据。,定位诊断,定位诊断可对病变腺体进行鉴别和精确定位。 放射性核素扫描99m-TcMIBI外科术前定位诊断的首选方法。,误诊率高,文献报道的PHPT 被误诊为其他疾病的情况分析,消化系统疾病比例总共占9%(总共231例),鉴别诊断: 1 与其他类型甲旁亢的鉴别 继发性甲旁亢: 血钙水平低于正常或正常。 PTH过度分泌呈非自主性、代偿性,血钙不会矫枉过正超出正常范围。 常见原因:慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。 三发性甲旁亢: 血钙水平超出正常。 已发展为功能自主的增生或腺瘤,常需手术治疗。 常见原因:慢性肾功能衰竭、低磷骨
12、软化症长期接受磷制剂治疗的患者。 异位甲旁亢: 某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多PTH。 导致异位甲旁亢的肿瘤:肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。,鉴别诊断: 1 与其他类型甲旁亢的鉴别,鉴别诊断: 2 临床表现的鉴别 高钙血症的鉴别诊断: 若PTH降低:恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒等 若PTH正常或升高:噻嗪类利尿剂或锂剂使用相关高钙血症 家族性低尿钙高钙血症:钙清除率/肌酐清除率0.01 骨骼病变的鉴别诊断:原发性骨质疏松、佝偻病/骨软化症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症 泌尿系结石的鉴别诊断:其他致泌尿系结石的疾病,治疗:手术治疗、药物治疗 手术治疗:为P
13、HPT首选的治疗方法 腺瘤 腺瘤摘除 增生 切除3.5个腺体 腺癌 根治术,手术指证: 1. 有症状的PHPT患者 2. 无症状的PHPT患者合并以下任一情况: 高钙血症,血钙正常上限0.25mmol/L 肾脏损害,肌酐清除率60ml/min 任何部位骨密度低于峰值骨量2.5个标准差 (T值-2.5),和/或出现脆性骨折 年龄50岁 患者不能接受常规随访 3. 无手术禁忌证,病变定位明确者, 药物治疗:,PHPT患者如出现严重高钙血症,甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。, 药物治疗: 1 高钙血症,高钙血症的治疗: 取决于血钙水平和临床症状 轻度高
14、血钙、无临床症状,无需特殊处理; 有症状、体征的中度高血钙,需积极治疗; 无症状者,根据病因决定治疗和采取何种治疗; 血钙3.5mmol/L者,无论有无临床症状,均需立即采 取有效措施降低血钙水平。,1 高钙血症 治疗原则扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收, 扩容、促尿钙排泄: 生理盐水: 一是纠正脱水,二是使尿钙排泄增多。 增加肾小球钙的滤过率,及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收。 利尿: 细胞外液容量补足后可使用速尿,禁用噻嗪类利尿剂。 呋塞米20-40mg iv,警惕水、电解质紊乱。 速尿作用于肾小管髓袢升支粗段,抑制钠和钙重吸收,促进尿钙排泄,防止细胞外液容量补充过多。 噻嗪类利尿剂减
15、少肾脏钙的排泄,加重高钙血症,绝对禁忌。, 抑制骨吸收药物: 双磷酸盐: 静脉使用双磷酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。 帕米膦酸钠30-60mg/ 唑来膦酸4mg/ 伊班膦酸钠2-4mg 1次/静脉滴注。 尽早使用,起效2-4d,达到最大效果4-7d,大部分患者血钙能降至正常水平,效果可持续1-3w。监测肾功能(CCr35ml/min);监测体温,流感样症状。 降钙素: 起效快,不良反应少,但效果不如双膦酸盐明显。 鲑鱼降钙素2-8IU/kg,鳗鱼降钙素0.4-1.6U/kg ih/im,1次/6-12h。 2-6h内血钙下降0.5mmol/L。72-96h脱逸现象,不适于长期使用。
16、 多适用于高钙危象患者,短期内使血钙降低,用于双膦酸盐起效前的过渡期。 其他:腹膜透析/血液透析,1 高钙血症 治疗原则扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收,2 长期治疗, 不能手术或不接受手术的患者: 宗旨:控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。 适量多饮水,避免高钙饮食,尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。 药物治疗: 双磷酸盐:阿仑膦酸钠70mg qw,亦可考虑双磷酸盐静脉制剂。抑制骨吸收、减少骨丢失。建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术者使用。 雌激素替代治疗:结合雌激素、雌二醇。无雌激素禁忌证的绝经后患者。 选择性雌激素受体调节剂:雷洛昔芬。绝经后骨质疏松。 拟钙化合物:西那卡塞30mg bid。激活甲状旁腺上钙敏受体,抑制PTH分泌,降低血钙。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。,2 长期治疗, 术后药物治疗: 一过性低钙血症。术后甲状旁腺能逐渐恢复功能,使血钙恢复正常。 骨饥饿