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1、1,结肠癌根治术 右半结肠根治性切除术,2,病 因,结肠癌是常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤的第四位，并有上升的趋势。 病因 饮食与致癌物质：高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。 结肠的慢性炎症：溃疡性结肠炎、Crohn病。 遗传因素： 癌前病变：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉。,3,病 理,病理与分型 1.大体分型： 溃疡型：最常见，瘤体中心凹陷，边缘有结节状围堤样凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。 菜花型：亦称肿块型癌。呈半球状或蕈形肿块，向肠腔内突出，表面易坏死、脱落、出血，向肠壁浸润浅，预后较好。好发右侧结肠。 浸润型：癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生，质硬，易引起肠腔狭窄及肠梗阻。
2、多发生在左侧结肠。,4,2、组织学分类：主要为腺癌，少数腺鳞癌（肛管） 管状腺癌：最常见。 乳头状腺癌： 粘液腺癌：恶性程度高。 印戒细胞癌：恶性程度高，预后差。 未分化癌：预后最差。,腺癌,粘液癌,5,直接浸润：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。 淋巴转移：是主要转移途径。分为四组：结肠上淋巴结；结肠旁淋巴；中间淋巴结；中央淋巴结。 血行转移：沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。 种植转移：最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移。,扩散和转移,6,T 原发肿瘤 T1 癌肿侵犯粘膜下层。 T2 癌肿侵
3、犯固有肌层。 T3 癌肿侵透固有肌层抵达粘膜下层，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织。 T4 癌肿直接侵犯其他器官或组织结构，和（或)穿透脏腹膜。 N 区域淋巴结 N11-3个区域淋巴结转移。 N24个区域淋巴结转移。 M 远处转移 M0无远处转移。 M1有远处转移。,结肠癌分期,临床分期,7,TNM分期： 期 T1-2N0M0 A期 T3N0M0 B期 T4N0M0 A期 T1-2N1M0 B期 T3-4N1M0 C期 任何T、N2M0 期 任何T、任何N、M1,8,临床表现,腹痛：早期症状之一。 排便习惯改变：早期症状。大便频或便秘，便秘腹泻交替，血便、黏液便、黏液血便。 腹部肿块：升结肠
4、、降结肠肿块多固定，横结肠、乙状结肠肿块有一定活动度。 肠梗阻：作为首发症状就医者不少见，其中以老年患者为多。 全身症状： 慢性失血，肿瘤坏死感染及毒素吸收贫血、乏力、消瘦。 晚期肝转移、腹腔种植转移、远处淋巴结转移肝肿大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、直肠前凹肿块、恶液质。,9,右半结肠癌的临床表现： 全身症状（乏力、消瘦、低热），贫血，腹部肿块为主要表现。 左半结肠癌的临床表现： 肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。,10,诊 断,诊断方法：病史+体征+辅助检查 高危人群：40岁以上有下列表现 腹部隐痛、大便习惯改变、大便性状改变，进行性贫血、消瘦、乏力者； 级亲属有结直肠癌史者； 有癌症
5、史或肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳性者。,11,辅助检查： 乙状结肠镜、纤维结肠镜 X线钡剂灌肠 腹部B超 CT MRI 肿瘤标记物CEA,12,CT仿真内窥镜,13,治 疗,原则：以手术切除为主的综合治疗。 手术切除范围：包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10cm的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结。右半结肠切除术： 适用盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌。 范围包括末端回肠20cm、盲肠、升结肠、右半横结肠及其系膜和淋巴结。,14,根治性右半结肠切除术,15,术前准备： 饮食:术前35半流食；术前12天流食 导泻：术前3天口服番泻叶；术前1天口服复方聚乙二醇电解质散 口服抗生素：术前1天口服抗生素 麻醉
6、与体位： 仰卧位，全麻,16,全结肠系膜切除(CME),概念：与直肠周围存在的解剖平面相似,在结肠周围也存在由胚胎发育形成的明确的解剖学平面脏层腹膜由直肠向上延伸,覆盖左侧的乙状结肠和降结肠,直至胰腺的后方,包被十二指肠胰头盲肠升结肠及右侧肠系膜根基于以上解剖学特点,德国学者于2009年首次提出CME的概念,即在直视下连续锐性分离,将脏层筋膜层从壁层分离,获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜,保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部,17,手术步骤,一、切口：右侧经腹直肌切口或旁正中切口入腹，注意护皮。 二、探查：顺序由远及近，先探查肝、脾、胃、盆腔、肠系膜根部及肿瘤两端肠管；最后再探查原发肿瘤及
7、受累脏器。注意肠系膜内三组淋巴结转移的情况。,18,三、高位结扎血管，彻底清除淋巴结,向外牵开升结肠切开系膜根部浆膜与根部分离并切断、结扎回结肠动静脉清扫肠系膜上动脉周围淋巴结病切断、结扎升结肠动静脉于结肠中动脉右支根部切断并结扎。,19,四、游离肠管，分离脏壁层筋膜,切开侧腹膜，游离回盲部及升结肠切断右侧大网膜、肝结肠韧带、右膈结肠韧带，游离肝区及右侧横结肠由右侧向中央方向进行,游离胰头十二指肠(Kocher 手法)和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部。 注意肿瘤的封闭。,20,五、切除标本、重建消化道,切断回肠端侧吻合回、横结肠闭合横结肠残端移除标本（置于“瘤区”，更换器械)浆肌层加固关闭系膜裂孔放置引流、关腹。,21,总结,无瘤技术要点： 1、术前禁止灌肠； 2、进腹后护皮； 3、封闭肿瘤； 4、探查要轻柔，注意顺序；,22,5、结扎肠管； 6、高位结扎血管； 7、建立“瘤区”，切除标本后更换器械； 8、冲洗腹腔： 43 蒸馏水,23, 手术操作的技术要点,保证脏层筋膜完整的锐性游离； 肠系膜根部淋巴结清扫； 中央血管的高位结扎； 联合脏器的扩大切除。,24,术后处理主要归功于广大辛苦工作的姑娘们，谢谢你们!,
