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1、1,血气分析与临床,2,血气分析与临床,血气分析我们应用充分了吗？,3,谁需要血气分析,哪些内环境发生变化的病人。 循环衰竭 呼吸衰竭 肾衰竭 胃肠衰竭 ,4,Iron Lung Ventilators in the ICU,5,GO HARD GO HOME,6,血气检测项目,Hydrogen ion：氢离子 pH 或cHCarbon dioxide partial pressure： 二氧化碳分压pCO2Oxygen partial pressure： 氧分压pO2Sodium ion： 钠离子浓度Na+Potassium ion： 钾离子浓度K+Chloride： 氯离子浓度Cl-Cal
2、cium： 钙离子浓度Ca+Glucose： 葡萄糖GluLactate： 乳酸LacHematocrit： 红细胞压积HctTotal hemoglobin： 血红蛋白总量tHbOxyhemoglobin： 氧合血红蛋白 O2HbCarboxyhemoglobin： 一氧化碳血红蛋白COHbMethemoglobin： 高铁血红蛋白MetHbDeoxyhemoglobin或reduced hemoglobin： 脱氧（还原）血红蛋白 HHB,7,计算项目,Total Carbon Dioxide： 二氧化碳总量TCO2In vivo Base Excess： 细胞外碱剩余BEecf (In
3、vivo)In vitro Base Excess： 全血碱剩余BE(B) (In vitro)Calculated Total Hemoglobin： 计算出的血红蛋白总量tHb(c)Ionized Calcium normalize to a pH of 7.4： 酸碱度为7.4时的钙离子浓度Ca+ (7.4)Anion Gap： 阴离子间隙n/aArterial partial pressure/inspired oxygen ratio (estimate of gas exchange ratio)： 动脉血氧分压/吸入氧比率-（气体交换比率预测值）P/F RatioAlveolar
4、 oxygen partial pressure： 肺泡氧分压pAO2Arterial oxygen content： 动脉氧气含量CaO2Mixed venous oxygen content： 混合静脉氧气含量CvO2Partial pressure of oxygen in a hemoglobin solution having an oxygen saturation of 50%： 血氧饱和度为50%时的氧分压P50Arterial sample oxygen capacity： 动脉血氧容量O2capCalculated Oxygen Saturation (calculated
5、 from measured CO-Oximetry analytes)： 氧饱和度计算值氧饱和度计算值（从一氧化碳血氧分析结果计算出）sO2Calculated Oxygen Saturation： 氧饱和度计算值sO2(c)Standard bicarbonate： 标准碳酸氢盐HCO3- stdActual bicarbonate： 实际碳酸氢盐HCO3- actual,8,血气分析的作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,9,基本概念,血气是指物理溶解在血液中的氧和二氧化碳，常用分压（P）表示。血液的气体成分和自然界空气中的成分一样，含有氧、二氧化碳、氮气。由于氮气是惰性气体，在血液中仅有
6、物理溶解，且在动静脉血中含量一样，无交换过程。因此，血气分析中的气体实指O2和CO2。,10,氧从大气到细胞的旅行氧降阶梯O2瀑布,氧降阶梯,159,海平面,149,气道,105,肺泡,100,肺毛细血管,95,动脉血,40,混合静脉血,11,人常说高山氧气稀薄，是这样吗？,实际上氧浓度并不稀薄，只是气压低，高山的氧浓度与海平面一样均为21%。 海平面：PB=760mmHg FiO2=21% PiO2=150mmHg 高 原 : PB=240mmHg FiO2=21% PiO2=(240-47)21%=40mmHg. 相反，高压氧舱治疗时PB变大，定为3个大气压（7603=2280mmHg）,
7、吸入氧分压为469mmHg。,12,肺泡氧分压（PAO2）,与吸入气的氧分压不同，因为CO2不断地从血液排入肺泡，这部分自然使PAO2变小 。,理论上可用下面公式计算： PAO2=PiO2 CO2等影响气体交换的成分=PiO2 PaCO2/0.8=150-40/0.8=100mmHg PAO2比PiO2低50mmHg.,13,P（A-a）O2,P(A-a）O 2=PA O2（肺泡氧分压）- Pa O2（动脉氧分压），是反应肺换气功能的指标，有时较PaO2更为敏感，能较早的地反应氧摄取状况。P（A-a）O2 的产生原因主要是肺内存在生理分流，正常支气管动脉血未经氧合而直接进入肺静脉，其次营养心肌
8、的最小静脉血直接进入左心室，这样的结果则是正常自左心搏出的动脉血中，也有3%-5%的静脉血参杂。P（A-a）O2参考值：正常青年人约为15-20mmHg（2-2.7kPa），随年龄增加而增大，但最大不超过30mmHg（4.0kPa）,P(A-a)O2=PAO2-PaO2=150 PaCO2 /0.8 PaO2,14,主动脉夹层术后,15,带膜支架置入术后,16,细胞氧分压： 22.5mmHg,A V A-V PaO2 100 40 60 C-O2 20 15 5 SO2 98 75 23,17,二氧化碳与肺泡通气量,PaCO2为肺泡通气量的指标,VA=VE-VD=(VT-VD)R=(500-
9、150)15=4.5l/min 呼吸深度与呼吸频率对VA的影响 VT 300ml R 20次/min VA=(300-150)20=3L/min VT 600ml R 10 次/ min VA=(600-150)10=4.5L/min 深而慢的呼吸VA比浅而快的呼吸要大。PaCO2仅作为肺泡通气量的指标，不受环境和肺换气功能等其它因素的影响。PaCO2的高低决定肺泡通气量是否充分；反之要看肺泡通气量是否充分，只要了解PaCO2的值就清楚了。,18,19,病 例,例 1 PaO2 40mmHg PaCO2 80mmHg( 吸室内空气 ) ，低氧的原因？ 给氧是否合适？ 答：PaCO2为80mmH
10、g 肯定有肺泡通气不足。 P(A-a)O2=15080/0.8 40=10(正常) 结论：低氧的原因与换气功能无关，仅由肺泡通气不足引起。 治疗：不用给氧，应辅助通气。,20,病 例,例2 PaO2 45mmHg PaCO2 60mmHg 低氧的原因？ 答：PaCO2 说明有肺泡通气不足 P(A-a)O2=150-60/0.8-45=30(15) 结论：患者不仅有肺泡通气不足，也有肺泡水平气体交换障碍。 治疗：给氧 + 改善通气一起进行。,21,22,23,24,25,26,27,28,29,判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为
11、海平面平静呼吸空气条件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg,30,3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为： 氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭,31,举例:鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示
12、：呼吸衰竭,32,判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断混合性酸碱失衡有五种类型。,33,可能生存范围（宁酸勿碱）,34,1.单纯性酸碱失衡 (Simple Acid Base Disorders) 常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱),35,2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,36,(2)新的混合
13、性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸) 代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,37,酸碱平衡的判断方法,两规律 三推论 三个概念 四个步骤,38,两 规 律,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3
14、-继发代偿极限为 1245mmol/L。,规律2：原发失衡的变化 代偿变化,39,三推论,推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,40,三个概念,1.阴离子间隙（AG） 定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-）
15、参考值：816mmol 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,41,三个概念,2.潜在HCO3- 定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3- 升高。 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内 应有的HCO3-值。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 。,42,三个概念,3.代偿公式,43,酸碱平衡判断的四步骤,1.据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素 2.据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 3.据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡 4.高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD,44,结 束 语,1.血气 监测意义重大，在临床上操作简单易行，能及时快速地反映机体组织缺氧情况。 2.能为临床医师及时地掌握病人的内环境，指导合理的治疗提供依据。 3.血气测定特别是动态血气监测是危重病患者监测的有用指标，对病人
