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1、PFNA与锁定钢板治疗股骨近端骨折的对比分析 李玉雄副主任医师骨科（贵州省中医医院第一附属医院） 摘要目的： 比较应用PFNA与锁定钢板治疗股骨近端骨折的对比分析，总结临床经验及应 用价值。方法：观察组25 例，采用 PFNA 治疗；对照组20 例，采用锁定钢板治疗，观察比 较两组治疗效果。结果：观察组与对照组经髋关节功能（Harris评分）评定、手术时间比 较，差异无统计学意义（P0.05）。观察组切口大小、出血量、卧床时间、平均愈合时间均 少于对照组，差异有统计学意义（P0.05 ）。根据Evans-Jensen 骨折分型将45 例股骨近端骨折患者分为行PFNA内固定治 疗的观察组25 例
2、，锁定钢板手术治疗的对照组20 例。 2.方法 由于股骨近端骨折以老年患者居多，故手术前对患者全身情况评估，对伴有高血压、 糖 尿病、冠心病、心肺功能不全做检查，并予对症治疗，待体征平稳后开始手术治疗，注意记 录手术时间和术中出血量。 （1）手术方式 对照组采用锁定钢板固定：取仰卧位连续硬膜外麻醉，采用下肢牵引患肢，用 C臂机透 视观察复位情况，通过调整牵引力度，方向确保骨折复位良好。常规消毒铺巾后，取大粗隆 及其远外侧切口， 逐层进入分离股外侧肌暴露骨折端及粗隆部，在股骨近端外侧置锁定钢板， 通过锁定钢板近端克氏针孔钻入3-4 枚克氏针起临时固定作用；C臂透视下见骨折及克氏针 进适当位置后在
3、锁定针引导管引导下钻孔，向股骨颈方向拧入适宜长度锁定螺钉，螺钉尖距 股骨头软骨面0.5-1.0cm ，用螺钉将远端骨与钢板固定。完成后检查患肢活动情况，直视复 位满意且固定可靠后，冲洗切口彻底止血，留置负压引流，逐层关闭切口。 观察组采用PFNA内固定：取仰卧位椎管内麻醉或全麻，健侧肢体外展，身体上段稍向 健侧倾斜，常规消毒铺巾。患肢外旋牵引复位，在C臂机下闭合复位，复位效果可；以大转 子顶点为中心做一纵向切口，显露大转子尖端。自大转子上端顶点内侧插入定位针，C臂确 认位置后， 扩髓，打入髓内钉， 调整前倾角及颈干角后经定位器，导针由股骨颈进入股骨头， C臂确认位置后， 钻孔打入螺旋刀片螺钉并
4、锁定。经定位器在C臂确认下锁定下端1 枚螺钉， 患肢蛙位下C臂斜位片确定螺旋刀片螺钉位置良好，并锁定髓内钉上端螺帽，留置负压引流， 逐层关闭切口。 （2）术后处理：术后两组均给予抗生素3-5d ，患肢处于外展中立位，并抬高患肢以利 消肿，于第2d 开始进行股四头肌功能锻炼，预防和减少下肢深静脉血栓、褥疮等并发症的 发生。一般情况下，出院后顶起门诊随访，髋关节功能按Harris评定标准评定直至骨折完 全愈合。 （3）观察指标：观察两组手术时间、术中出血量、卧床时间、平均骨折愈合时间等， 参照 Harris髋关节功能评分标准评价术后髋关节功能恢复程度。 3. 结果 （1）两组手术时间、切口大小、术
5、中出血量、卧床时间、平均骨折愈合时间等指标比 较：观察组与对照组在切口大小、术中出血量、卧床时间、平均骨折愈合时间等指标上比较 差异有统计学意义（P0.05）。 （2）参照 Harris髋关节功能评分标准，两组术后髋关节功能恢复程度比较：两组在术 后髋关节功能恢复优良率方面差异无统计学意义（P0.05）。 （3）术后观察组内固定材料均良好，无松动、断裂现象；对照组内固定材料有1 例发 生断裂， 1 例钉子松动。 4. 讨论 一般而言， 股骨近端血运丰富，骨折后会自觉愈合，但问题是容易发生髋内翻，以往通 常采用牵引保守治疗，可达到治愈目的，不过愈合时间长，再加上老年患者内科疾病较多， 长时间卧床
6、极易发生肺部、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓等并发症 2 。手术内固定能 显著缩短卧床时间，减少并发症，术后骨折愈合时间短，可恢复骨距的连续性 3。本研究 中的 PFNA 和股骨近端锁定钢板是钉板结构的两个典型代表术式，已在临床上得到推广应用 4。股骨近端除承受压应力外，还承受较大的拉伸力、剪切力、扭转力，这一部位骨折后， 内固定器材需要承受很多的剪切力和张应力，假如患者伴有骨质疏松且早期下床行走，容易 导致内固定器材松动甚至断裂。目前PFNA多是改进型，改进型拉力螺钉设计直接扩大了接 触面积，能对周围骨质进行压缩，从而使抗旋转性得到明显加强 5-6 。另外，插入股骨颈、 头德拉力螺钉可压紧松
7、质骨，亦可防止旋转和塌陷，增强了成角的稳定性。PFNA法操作简 单、创伤小、牢固可靠，且符合微创理论及生物力学固定原则，抗折弯变形设计有助于早期 开展肢体功能训练，避免了长期卧床带来的并发症 7。此外， PFNA手术多半闭合操作，术 中出血量少，无需术中剥离骨折断端，有利于减少骨折部位软组织损伤，保护好骨质血供， 符合微创理念。 而股骨近端锁定钢板属于髓外固定偏心固定，锁定螺纹尾部设计为精密螺纹， 可与钢板螺孔锁定，对骨质疏松患者提供较强的力学稳定。另外， 近端 3 枚螺钉以品字形穿 过股骨颈， 以三维结构固定，同样具有较强的抗旋能力和稳定性，对骨损伤小，螺纹穿出股 骨头的几率相对降低，适用于
8、复杂粉碎性骨折和骨质疏松症患者 8。不过，锁定钢板毕竟 属于髓外偏心固定，一旦患者较早负重，钢板承受的力臂较差，力量放大，极易发生断钉断 板及术后髋内翻畸形 9。此外， 锁定钢板相对于 PFNA手术切口大， 因此出血量更多，且抗 剪力弱于PFNA ，不利于早期功能锻炼。锁定钢板与PFNA法术后髋关节功能恢复程度方面差 异不太明显， 说明两组方法均是治疗股骨近端骨折的有效方法，不过从整体优势来说，PFNA 手术切口小，术中出血量少，卧床时间减短，更重要的是骨折愈合快，有助于早期弃拐进行 功能恢复锻炼，尤其对伴有骨质疏松的股骨近端骨折患者，PFNA方法更是首选。 结论 本研究表明， 从临床经验及文
9、献分析中体会到对于股骨近端骨折，应根据患者的全身情 况，结合骨折的类型和骨质的质量，重视手术技能操作要求的同时，选择适合患者的手术方 式。 PFNA在手术切口长度、术中出血量、卧床时间、平均骨折愈合时间优于锁定钢板。在 年龄、 手术时间及术后功能评定方面没有明显差别。但锁定钢板为髓外固定，对患者骨质要 求高于PFNA （髓内固定），股骨近端应力大，过早下地负重行走，可能会出现内固定材料 松动、 断裂等情况。 锁定钢板股骨近端锁定钢板已经成熟，合理掌握适应症的前提下对股骨 近端骨折的治疗疗效确切，PFNA对比锁定钢板在治疗股骨近端骨折方面具有微创化、固定 符合人体生物力学原理的优点，符合未来股骨
10、近端骨折治疗的发展方向。 6. 参考文献 1庄小强，白宇，等，锁定加压钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折J.中国骨 与关节损伤杂志，2010,25 （1）： 53-54. 2罗湘平， 何顺请， 李治安 . 锁定钢板与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床对照 试验 J. 中国骨伤， 2011,24 （3）： 242-244. 3 赵伟刚，李鹤松，赵自然 . 锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折J . 中国医药指南， 2011,12 （26）： 305-306 4Doruk H,Mas MR,Yildiz C,et al,The effect of the timing of hip fracture surg
11、ery on the activity of daily living and mortality in elderlyJ.Arch Gerontol Geriatr,2004,39(2):179-185. 5梅雷，卞正金，陈贞庚，等. 老年股骨粗隆间骨折手术内固定的选择J.中国骨 与关节损伤杂志，2008,23 （12）： 1017-1025. 6胡飞，尚希福，赵其纯，等. 解剖钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折J. 中国矫形外科杂志，2009,17 （4）： 252-255. 7Ehlinger M,Cognet JM,Simon P.Treatment of femoral fracture on previous implants with minimally-invasive surgery and total weight-bearing:benefit of locking plateJ.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2008,94(1):26-36. 8郑红根，唐昊，张秋林. 两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究J. 中国矫形外科杂志，2009,17 （6）： 1007-1008. 9邱贵兴 . 骨科学高级教程M . 北京：人民军医出版社，2010:184-189.
