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1、1,出血性脑血管疾病 的介入治疗,2,介入神经放射学,研究在X线的监视下，对CNS的某些疾病进行直接治疗的学科，也叫治疗性神经放射学或血管内神经外科。如利用导管经血管向病变部位注入某些栓塞物质的栓塞治疗。,3,介入治疗的术前护理,询问病史，评估病人全身状况 完善术前检查 做好病人及家属的健康教育 备皮 禁食水 术前2-3小时应用脑血管痉挛药物 打术前针,4,介入治疗的术后护理,按全麻术后护理。 穿刺部位加压包扎，绝对卧床24h，患肢制动8h。观察肢端皮肤色泽温度，测足背动脉。 维持血压正常水平或稍低于治疗前的基础血压。,5,介入治疗的术后护理,行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。 预防感染应用抗
2、生素3天。 抗脑水肿治疗。 术后抗凝治疗应观察有无出血倾向。 应用抗血管痉挛药物。,6,常见疾病,颅内动脉瘤（AN） 脑动静脉畸形（CAVM）,7,颅内动脉瘤,概述 颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，其主要症状多有出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。发病高峰年龄40-60岁，女性多见。其破裂出血常致残废或死亡，幸存者仍可再次出血。,8,9,病因,先天性因素 占80-90% 动脉硬化 感染 创伤 血液动力学的冲击 多发生脑底动脉环的动脉分叉处，此处动脉中层最薄弱且承受血流冲击最大有关,10,分类,按形态分 囊状、梭状、壁间（或夹层） 按大小分 小型、中型、大型、巨大型 按部位分 wi
3、llis环前部循环(颈内动脉瘤、大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤） willis环后部循环（椎动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉瘤）,11,Willis环,12,临床表现,出血:最多为SAH，及剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等。 局灶症状：如动眼神经麻痹、视力障碍、偏瘫失语、癫痫等。 脑缺血及脑动脉痉挛：表现为头痛、偏瘫、暂时性失语、记忆力消失等。,13,诊断,原则 根据自发性SAH考虑和脑血管造影来确诊 数字减影血管造影（DSA） 根据临床特征 腰椎穿刺 多普勒超声 CT、MRI、MRA,14,治疗,非手术治疗 三降：降颅压、降血压、降体温 二抗：抗纤溶、抗血管痉挛、 一引流：脑室外引
4、流,15,治疗,手术治疗 直接手术 动脉瘤颈夹闭、孤立术 间接手术 结扎颈内动脉，适用于海绵窦区动脉瘤或不能夹闭的巨大动脉瘤 介入治疗,16,介入治疗,17,18,血管内支架结合电解可脱弹簧圈,适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤,19,动脉瘤的术前护理,绝对卧床休息。 观察生命体征、瞳孔、神志、语言及肢体活动。 避免一切不良刺激，保持情绪稳定。 给与清淡易消化食物。 保持大便通畅，可服用缓泻剂。 预防癫痫发作，按时服用抗癫痫药。,20,脑动静脉畸形,概述 是胚胎时期血管发育异常所致的先天性血管畸形。动静脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。 发病高峰年龄20-39岁，男性是女性的2
5、倍。,21,脑动静脉畸形,一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床直接向静脉引流 畸形血管团小的直径不到1cm，大的可达10cm，内有脑组织，体积可随人体的发育而增长 颅内AVM可发生在大脑半球任何部位,22,脑AVM血流动力学改变,低动脉流入压 高静脉流出压 血液分布异常 偷流现象 正常脑灌注不足 自动调节功能受损,23,病因,在胚胎第3周，脑血管网开始分化为动脉和静脉，动静脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。,24,临床表现,颅内出血 癫痫 头痛 神经功能缺失 颅内杂音,25,颅内出血,病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出血多发生在脑内，占SAH的9%
6、，仅次于动脉瘤 出血与性别、头部外伤关系不大 妇女妊娠期AVM出血的危险性增大 癫痫与出血无直接影响,26,颅内出血,文献报告30-65%的AVM首发症状是出血；高发年龄15-20岁；AVM每年出血率2-4%再出血率与死亡率都低于颅内动脉瘤 出血多由于病理循环的静脉，很少发生基底池，所以出血后脑血管痉挛少见,27,癫痫,成人中约21%67%以抽搐为首发症状，一半以上发生在 30岁前，多见于额、颞部AVM。体积大的脑皮层AVM较小而深在的AVM容易引起癫痫。额部AVM多发生癫痫大发作，顶部以限局性发作为主。 AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。,
7、28,癫痫,AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层 癫痫发作并不意味出血的危险性增加 长期顽固性癫痫发作，加上脑组织缺氧不断加重，致使病人智力减退,29,头痛,头痛是AVM的另一常见症状，约一半AVM病人有头痛史。头痛可为单侧局部，也可呈全头痛，间断性或持续性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及静脉窦压力改变影响痛觉纤维有关；AVM小量出血、脑积水和颅内压增高也是造成头痛的常见原因。,30,神经功能缺失,脑内血肿可致急性偏瘫、失语 由于AVM盗血作用或合并脑积水，病人可出现运动、感觉、视野以及语言功能障碍,31,颅内杂音,大型AVM病人有时可听到与脉搏一
8、致的血管杂音，累及眶部的AVM还可表现眼球突出。,32,脑AVM分级,临床常按照Spetzler分级法对AVM进行分级，从以下3个方面对AVM评分，共分为5级： 根据畸形团大小评分 小型（直径3cm以下）1分；中型（36cm）2分；大型（6cm以上）3分。 根据畸形团所在的部位评分 位于功能区1分；非功能区0分。 根据引流静脉引流方式评分 向深部静脉引流1分；向脑表面引流0分。 以上 3个方面评分相加即为相应级别。,33,诊断,对年轻患者非典型部位的脑出血，对有癫痫发作的年青人，尤其 CT 或 MRI 发现血管病变者，应考虑AVM可能，并行全脑血管造影（DSA）检查以确诊或排除此病。全脑血管造
9、影除可确诊此病外，还能了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉和数量、方向，及有否动脉瘤和静脉瘤样扩张等，以决定合适的治疗方案。,34,治疗,手术切除 血管内栓塞（介入治疗） 立体定向放射治疗 3 种方法可单独使用，也可联合应用,35,治疗1 显微外科手术,迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅速、治愈率较高，仍是本病最理想的治疗手段。但是AVM的Spetzler分级越高，手术风险就越大。部分患者因血管畸形破裂出血导致脑疝危象时，需先开颅清除血肿，病情稳定后再进行血管造影检查，根据检查情况制定进一步的处理方案。,36,治疗2 血管内栓塞,栓塞治疗的原理是应用微导管技术，将导管经供血动脉
10、送入AVM畸形团内，然后注射栓塞剂使之逐渐推移弥散，填充铸形，将畸形团全部或一部填塞，从而达到治愈AVM或减小病灶体积或减轻临床症状的目的,37,治疗2 液体栓塞剂,NBCA （a-氰基丙烯酸正丁酯）是一种低粘度的液体化学粘合剂，在血液中瞬间聚合。 NBCA十碘苯酯配成20、 25、 33、 50、 66制剂。其中以 25及33最常用,38,治疗2 液体栓塞剂,ONYX 是由次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)、二甲基亚砜(DMSO)及钽粉微粒按一定比例组成的混悬液,是一种新型血管内液体栓塞剂,根据EVOH和DMSO的不同配比,可以制成不同浓度的ONYX 具有非黏附性，避免微导管与血管的粘连 对病
11、灶渗透力强，可永久性栓塞 不仅可以用于AVM的栓塞，还做为巨大动脉瘤的栓塞材料 特点 操作简便，易于操控，价格贵,39,血管内栓塞治疗脑动静脉畸形,左枕叶脑动静脉畸形NBCA栓塞前后DSA,40,Onyx 栓塞,41,治疗3 立体定向放射治疗,利用现代立体定向技术和计算机功能，将大剂量的高能射线束从多个角度和方向一次性聚焦在靶点组织上达到摧毁靶点治疗疾病的目的。目前，应用最多的是伽玛刀，经伽玛刀照射治疗后， AVM可逐渐闭塞。畸形血管病灶越大，伽玛刀治疗的疗效也渐差；另外，伽玛刀治疗完全显效需2年以上。,42,治疗3 立体定向放射治疗,适应症 1一般认为AVM最大径小于3cm，位于重要 功能区
12、或脑深部的小型病灶 2全身状况不能耐受开颅手术者 3手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶,43,治疗4 综合治疗,根据血管畸形的具体情况，选择两种或两种以上的方法联合应用。如，先以栓塞治疗缩小畸形血管团的体积，或降低过度灌注风险后，再行手术或伽玛刀治疗；手术后残留的血管畸形可予伽玛刀治疗；或伽玛刀治疗后未闭塞的血管畸形也可再行手术治疗等等。,44,45,46,47,48,并发症,脑血流过度灌注综合征 脑血管痉挛,49,脑血流过度灌注综合征,表现为头痛、眼胀、血压增高,严重者出现意识障碍、呕吐和抽搐等表现。术后注意观察病人头痛的部位、性质、持续时间,有利于区分头痛的原因,如突发剧烈爆炸样头痛意味着
13、出血,如果沉闷胀痛为术后反应。术后13 d采取控制性低血压治疗,将病人的血压控制在基础血压的2/3,因此护士严密监测生命体征和意识、瞳孔的变化。,50,控制性低血压,术中采用控制性低血压外,术后还应该继续采用控制性低血压治疗72h直到脑血管适应新的血流变化。 药物 硝普钠 亚宁定,51,脑血管痉挛（CVS）,定义 SAH后颅底大动脉的延迟性缩窄，同时 伴有受累动脉远端供血区脑灌注减少，是导致高死亡率的首要原因,52,CVS的原因,SAH后所致 术中微导管的刺激,53,CVS病理生理,发病机制尚不十分明确 氧和血红蛋白可能是CVS的始动因素 与血管活性物质有关 如5-羟色氨、儿茶酚胺、前列腺素等 最终导致血管壁平滑肌胞浆内钙离子过高蓄积血管持续收缩,54,CVS持续时间,动脉瘤破裂出血后4天后出现 持续10-14天 第2周为高峰期，3周后逐渐消退,55,CVS后果,CVS 脑血流量减少 脑缺血 脑梗死,56,钙离子拮抗剂,尼莫地平 为脂溶性，能通过血脑屏障，选择性作用于脑血管，阻止钙离子流入血管平滑肌细胞，从而减少脑血管痉挛 适用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后CVS引起的缺血性神经损伤,57,用药观察,使用微量泵持续泵入 避光,单独使用，深静脉输入，避免外渗 不良反应 胃肠道 神经系统 心血管系统 血压下降 局部反映,58,谢谢,
