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1、1,甲状腺外科 Thyroid Surgery,2,甲状腺疾病特点甲状腺疾病分类甲状腺常见疾病特征甲状腺疾病诊断方法甲状腺疾病外科治疗,3,甲状腺疾病特点 女性青年多见 炎症除外 肿块为主诉 无症状 炎症 甲亢除外 手术要求高 并发症严重,预后好 甲状腺癌,4,甲状腺疾病分类 炎症 急性 亚急性 慢性 缺碘 弥漫性 结节性 肿瘤 腺瘤 癌 机能亢进 原发 继发 自主高功能腺瘤 Graves Plummer,Autonomously functioning thyroid adenoma,5,甲状腺常见疾病特征 急性化脓性甲状腺炎 单纯AST和甲状腺肿炎 局部炎症征 全身中毒症 抗生素治疗 71
2、0 d 脓肿形成 切开引流,6,7,亚急性非化脓性甲状腺炎 甲状腺肿痛 头颈放射痛 不规则发热 血沉增快 甲状腺功能分离 爬行性 自愈性 复发性 皮质激素治疗 疼痛缓解 肿块消失 血沉正常,8,桥本氏甲状腺炎(Hashimoto) 自身免疫性 甲状腺慢性炎症 甲状腺弥大 蝴蝶样（butterfly) 无症状 甲亢 甲减 TGA MCA = Anti-TPO TSH T3 T4 FT3 FT4 激素治疗 levo-thyroxin,9,桥本氏病,甲状腺功能减退,10,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,11,单纯性缺碘性甲状腺肿 甲状腺弥大 青春期甲状腺肿 甲状腺结节 地甲病 (endomic goiter
3、) 压迫征 35% 恶变 9.6% 毒化 3% 20岁 内科治疗 手术指征 压迫症状 胸骨后 甲亢 癌,12,巨大甲状腺肿,13,胸骨后甲状腺肿,上胸壁静脉曲张压迫征,14,胸骨后甲状腺肿,CT,15,胸骨后甲状腺肿,16,胸骨后甲状腺肿切除术后,17,甲状腺腺瘤 甲状腺单发结节 光滑 质弹 恶变 10 % 25% 毒化 20% 超声波检查 BUS 囊 3cm 抽穿注药,手术治疗,18,右侧甲状腺腺瘤,19,甲状腺癌甲状腺结节 欠光滑 质硬 Tg 升高 CT（calcitonin)升高（髓样癌） Horner sign Berry sign dysphagia 吞咽困难 3D症状 dyspho
4、nia 发音困难 dyspnea 呼吸困难颈淋巴结肿大 40%60%根治性手术切除,20,右甲状腺癌,21,22,甲状腺未分化癌 肺转移 术后半月死亡,23,左侧甲状腺癌颈淋巴结转移,24,甲状腺癌颈淋巴结转移,25,右侧颈交感神经瘫痪,眼球陷没瞳孔缩小上睑下垂汗闭,Horner氏综合病征,26,不能模到颈总动脉的搏动,左侧甲状腺癌,Berry氏病征,27,影响多系统 循环型 胃肠型 神经肌病型进行性加重 20%不典型 隐匿型,甲状腺机能亢进症（GD）,典型Basedow三联症,28,右眼睑下垂,甲亢合并重症肌无力,29,甲亢合并胫前粘液水肿,甲状腺粘蛋白沉积症,30,皮厚 粗 韧 皮肤酸性粘
5、多糖增加,自身免疫性改变,31,局部黏液水肿 斑块状结节,32,甲 亢 三 联 征,胫前黏液水肿,突眼,杵状指,33,Basedow三联症（1840） 甲状腺弥漫性肿大 高甲状腺素血症 Graves 眼征（1835）,34,甲状腺弥漫性肿大轻压甲状腺肿震颤喘鸣甲状腺震颤气管已被包围听诊Kocher氏测验收缩期杂音,35,甲亢 颈部,36,Kocher氏测验,喘鸣,甲状腺震颤,37,高甲状腺素血症 高代谢率 多食 易饿 消瘦 怕热 多汗 高血流动力 心率快 脉压宽 心律紊乱 高敏感性 手脚震颤 喜怒无常 血清甲功检测 T3 T4 FT3 FT4 TSH,38,Graves 眼征 TSH 眼睑肌收
6、缩 眼裂大 Stellwag征 眼肌麻痹 突眼 Graefe征 OIg 眼球后增生 瞳孔大 Mobius征,眼病性免疫球蛋白,39,甲亢 眼症,40,轻度突眼检查法,41,突眼性甲状腺肿,原发性甲状腺机能亢进症,42,突眼性甲亢,43,Stellway氏病征,上眼睑退缩 眼裂开大 甲亢 突眼三征,44,原发性甲状腺功能亢进症突眼,Von Graefe氏病征 上睑退缩 上睑迟落,Moebius氏病征 视近物两眼不能集合,45,良性突眼,46,恶性突眼,47,恶性突眼症,48,角膜充血水肿,49,原发性甲状腺机能亢进症（无突眼）,50,结节性甲状腺肿继发甲亢,无突眼,51,甲状腺形态学检查甲状腺功
7、能检查甲状腺自身抗体检查甲状腺病理学检查,甲状腺疾病 诊断方法,52,甲状腺形态学检查 临床触诊 大小 形态 性质 同位素扫描 冷 热 凉 温 BUS 囊实 包膜 钙化 血流,53,54,55,右侧甲状腺瘤,56,右侧甲状腺腺瘤,57,58,131 I 扫描图,59,甲亢 131I 扫描图,High Function,Hot Cold,Nodule,Graves病,Plummer病,原发甲亢,继发甲亢 toxic multi-nodular goiter,Primary hyperthyroidism,60,自主性高功能性甲状腺结节 Autonomously functioning thyro
8、id nodule,AFTN,61,BUS,62,63,64,65,66,67,68,69,70,甲亢火海征,“火焰样”血流,71,甲亢火海征,甲状腺火海征,72,73,thyroid inferno,74,75,甲状腺功能检查 BMR=P+A-111(%) 摄 131I 率 能力 速度 血清甲状腺激素测定 T4 T3 FT4 FT3 血清促甲状腺激素测定 TSH,76,甲状腺自身抗体检查 TGA TMAb Anti-TPO TSAb 甲状腺病理学检查 针吸细胞学检查（FNAC） Fine needle aspiration cytology 组织学切片检查(biopsy),77,甲状腺疾病外
9、科治疗 历史回顾 局部解剖 手术适应症 外科治疗 术前准备 手术原则 术后并发症,78,历史回顾 952年 Albucasis 首术成功 死亡率 50% 无人问津 1909年 Kocher (瑞士伯尔尼大学) 死亡率 0.5% 诺贝尔奖 甲状腺外科先驱,79,Kocher手术原则 轻巧 精细的操作 保留甲状旁腺 辨认喉返神经 甲状腺次全切除,80,1923年 Plummer 碘液 术前准备 甲亢死亡率 10% 1% 1941年 Hertz 131I 治疗甲亢 100万例 1943年Astwood 硫脲嘧啶 治疗甲亢 1972年 Hedley 心得安 术前准备 1997年Huscher 内镜甲状
10、腺切除术,81,甲亢治疗三法并存至今60多年 内科 安全有效 疗程长 易复发 131I 显效 癌变 甲减 突眼加重 手术 见效快 并发症严重,82,局部解剖,83,84,甲 状 腺,85,甲状腺及甲状旁腺,86,87,甲状旁腺,88,甲状腺动脉,89,甲状腺静脉,前面观,90,91,喉上神经与喉返神经,前面观,后面观,92,左侧纵隔,93,94,95,后面观,96,97,手术适应症 恶性 毒性 单发 甲状腺结节 较大 胸骨后 甲状腺肿大明显的GD,98,手术术式 甲状腺结节摘除术 甲状腺腺叶切除术 部分 次全 近全 全 根治性颈淋巴结清扫术 胸骨后甲状腺切除术 甲状腺微创切除术,99,术前准备
11、 复方碘溶液（Lugols Sol） 2w 抗甲状腺药物 3m 心得安快速准备 一周 阻滞靶组织对甲状腺素反应 哮喘 心传导阻滞及妊娠禁用,100,手术原则 良好麻醉 解剖清晰 操作精细 完善止血 畅通引流 严密监护,101,术后并发症 危象36h内 高热 速脉 烦躁 降温 降心率 镇静 三冰敷 心得安 加床栏,102,呼吸道梗阻 血肿 气管插管 气管受压 喉头水肿喉返N损伤 呼吸道梗阻 气管软化塌陷 气管切开 呼吸困难 窒息 获救 死亡,103,搐搦 甲状旁腺 损伤 缺血 功能低下 骨饥饿 低钙血症 搐搦,104,搐搦助产士手,200mmHg 5分钟,105,喉上神经损伤 内支 外支 呛水 低调 斜坡进食 少说话,106,喉返神经损伤 支配内收肌 前支 后支 支配外展肌 声带外展 声带内收 一侧 双侧 一侧 双侧 声嘶 失音 无症状 窒息,107,甲低与复发（反相关） 甲低 25%30% 复发 5% 保留残腺 35g 5%10%,108,恶性突眼症 保护眼睛 避光 服 T4 6m 69%改善 垂体深X线照射 眼眶减压术,109,2009.,
