《临床科室记录本填写要求参考PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床科室记录本填写要求参考PPT（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,二甲创建临床科室记录本填写要求,2013.8.,2,临床科室必备记录本,医疗质量管理与持续改进记录本 临床路径管理记录本 抗菌药物管理记录本 科室业务学习、培训记录本 临床危急值登记本（略）,3,临床科室必备记录本,术前讨论记录本 患者出院随访记录本 非计划再次手术管理制度 手术部位标识不及时登记本,4,一、医疗质量管理与持续改进记录本,1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进工作计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制
2、重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。,5,一、医疗质量管理与持续改进记录本,1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控。,6,一、医疗质量管理与持续改进记录本,7,一、医疗质量管理与持续改进记录本,2013年度科室质量与安全管理工作计划 要求：把核心制度落实、科室质量检查薄弱点 等作为质控重点,8,年度工作计划（例）,（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制
3、度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。,9,一、医疗质量管理与持续改进记录本,一月份：病历书写（例） 二月份：三级查房制度落实、诊疗小组质量控制 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：分级护理制度 十月份：药品不良反应报告 十一月份；医院感染控制与废弃物处理 十二月份：手术质量与安全,10,一、医疗质量管理与持续改进记录本,11,四、业
4、务学习、培训记录本,科室业务学习与各类培训说明 一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在岗人员参加“三基”培训覆盖率达100%。 二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括： 1专业技术、业务类培训：包括三基三严项目和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目。非计划再次手术、高风险诊疗技术等） 2医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠纷防范、医疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危急值报告等：各种应急类培训：手术相关制度学习；各类应急培训（临时停电、网络故障、临时替换主刀医生、危急重病人的处理与抢救等）。,12,四、业务学习、培训记录本,3、其他综合类培
5、训 （1）科室管理类培训：临床科室主任等管理人员能运用PDCA.追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级分线管理、住院日超30天患者管理）、 （2）卫生法律法规培训。 （3）、感染管理、传染病上报、手卫生、废弃物管理等。 （4）、医德医风、科室理念、人文建设等。 三、每项培训均要留有工作记录，包括培训课件、照片、培训人员签名、培训效果总结等等。 四、科室每年度对本科室的业务学习与培训进行总结、成效分析，对不足之处分析原因并提出改进措施。,13,2013年科室培训计划表（专业技术、业务类培训）每月至少一次,14,2013年科室培训计划表（医疗质量与医疗安
6、全管理培训）每两月至少一次,15,2013年科室培训计划表（其他综合类培训）每两月至少一次,16,科室业务学习、各类培训记录,17,本次学习、培训资料,以本次学习培训的文本、ppt、现场照片等为主 可以附在培训记录后面,18,四、业务学习、培训记录本,总结： 科室 季度业务学习与各类培训总结与改进措施,19,六、术前讨论记录本,术前讨论制度 一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发
7、症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。,20,六、术前讨论记录本,术前讨论制度 四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 五、术前讨论应由主管医师按卫生部病历书写规范规定格式记录，签字后原件纳入病历保存，复印件每月上交质管科。,21,术前讨论记录表,22,八、非计划再次手术,非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为
8、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。,23,八、非计划再次手术报告表填写要求,实施非计划再次手术时，科室必须及时填写非计划再次手术报告表并主动上报医务处，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后2小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。,24,八、非计划再次手术报告表填写要求,非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后，做好相应记录并报告医疗听班，由其组织协调手术事宜，必要时报告听班院领导。手术科室须将非计划再次手术报告表于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务处。,25,八、非计划再次手术报告表填写要求,医务处在接到报告表后责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，填写非计划再次手术评估表，并反馈医务处。医务处负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。,26,八、非计划再次手术评估表,27,八、非计划再次手术报告表,
