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1、医疗质量评价体系与考核标准 3.9 骨科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点评价方法分值 一、 科室管理（50 分）一、 科室管理（50 分） 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事 诊疗活动的，当月质控考 评为零。 2.所有在科室执业的医师、 护士均已注 册。 有一名执业的医师或护士 未注册的，当月质控考评 为零。 3.执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士 超范围执业的， 当月质 控考评为零。 4.无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告 的，当月质控考评为零。 5.卫技人员与床位比例符合医院规定 的要求。 不符合人力资源部规定要 求的酌情扣分。
2、6.护士与床位比例符合医院规定的要 求。 不符合护理部规定要求的 酌情扣分。 7.在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月 质控考评零分。 1、严格执行医疗卫生管 理法律、法规和规章。 8.在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月 质控考评零分。 1.科室制定有健全的规章制度和各级 各类员工岗位职责。 重点是医疗质量和 医疗安全的核心制度，内容包括 ： 首诊 负责制， 三级医师查房制度， 分级护理 制度， 疑难病例讨论制度， 死亡病例讨 论制度， 会诊制度， 危重病人抢救制度， 手术分级制度， 术前讨论制度， 处方制 度， 查对制度， 病历书写基本规范与管 理制度，转科、转
3、院制度，临床用血审 核制度， 临床药事管理制度， 交接班制 度。 科室规章制度、岗位职责 不完善，酌情扣分。核心 制度缺失的不得分，少一 条扣 1 分。 8 分2、建立健全各项规章制 度和岗位职责。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责 与相关规章制度。 重点是 中华人民共 和国执业医师法 、中华人民共和国传 染病防治法 、 医疗事故处理条例 、 每月随机抽查医护人员一 至两名，不熟悉相关制度 者，酌情扣分。 4 分 医院工作制度 、突发公共卫生事件 应急条例 、 医疗废物管理条例 、 中 华人民共和国护士管理办法 以及 抗 菌药物临床应用指导原则 、处方管理 办法 、 医师外出会诊管理办法 、
4、 麻 醉药品和精神药品管理条例 、医院感 染管理办法等。 3、医务人员严格遵守医 疗卫生管理法律、法规、 规章、诊疗护理规范和 常规。 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵 循与其执业活动相关的主要法律、法 规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程 中未能遵循医疗卫生管理 法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规的，酌情 扣分。 7 分 1.制定有本科室突发事件应急预案和 医疗救助预案。 无相应预案不得分。6 分4、制定本科室突发事 件应急预案(医疗和非医 疗事件)及医疗救援任 务。 2.有与相关部门或上级主管部门的联 系渠道。 无联系渠道酌情扣分。4 分 1.科室有专业技术人员梯队
5、建设目标、 制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制 度、和实施措施的酌情扣 分。 3 分 2.科室有专业技术人员继续教育的培 训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标 和实施目标的酌情扣分。 4 分 5、建立卫生专业技术人 员梯队建设制度、继续 教育制度并组织实施。 3.每年对本科室专业技术人员的专科 技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。4 分 1.学科带头人具备承担省级以上 （含省 级）继续教育项目的能力。 未达到规定要求的酌情扣 分。 5 分6、学科带头人的专业技 术水平领先 2.学科带头人在本专业省级以上 （含省 级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣
6、分。 5 分 二、门诊医疗质量与持 续改进（100 分） 二、门诊医疗质量与持 续改进（100 分） 1、依据工作量及需求， 合理安排专业技术人 员，提高门诊确诊能力， 保门诊诊疗质量。 1.科室严格执行 门诊医疗工作管理规 定 ，服从门诊部统一安排。 未按规定执行者不得分， 不服从门诊部安排者视其 情节轻重，酌情扣分。 7 分 2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊， 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更 不允许进修生、实习生上门诊。 发现不按时出诊，套排， 顶替者不得分。 15 分 3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌 情扣分。 5 分 4.对门诊医师“合理检查，合理治疗
7、， 合理用药”有具体的监督措施。 无监督措施不得分，监督 措施不到位视其情况酌情 扣分。 5 分 5.做好等待就诊病人出现病情变化的 抢救方案和急救措施 （有突发意外紧急 情况的处理预案及完整抢救物品配 备） 。 无相应预案及措施不得 分。 15 分 6.副高以上职称门诊所占比例60%。未达比例者不得分。5 分 7.在病人外出检查未归时， 医生不能擅 自离岗。 发现医师擅自离岗者不得 分。 10 分 1.门诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣 分。 9 分2、门诊医疗文书书写规 范。 2.门诊处方及检查申请单书写规范， 符 合要求。 不符合书写规范酌情扣 分。 9 分 1.执行中华
8、人民共和国传染病防治 法 ，疫情报告及时准确并有登记。 未及时上报疫情者不得 分。 10 分 2.严格遵照预检、 分诊制度， 发现传染 病或疑似传染病患者， 到指定隔离室诊 治，并做好必要的隔离和消毒。 未严格遵照预检、分诊制 度，酌情扣分。 5 分 3.在实施标准预防的基础上， 根据门诊 病人就医特点以及疾病不同的传播途 径采取相应的消毒隔离措施。 未执行好消毒隔离措施， 酌情扣分。 5 分 3、严格执行传染病预检 分诊和报告制度，符合 医院感染控制要求。 4.所有工作人员在接诊过程中必须严 格执行无菌操作规程并做好自我防护。 未做好无菌操作，酌情扣 分。 5 分 三、病区医疗质量与持 续改
9、进（200 分） 三、病区医疗质量与持 续改进（200 分） 1.病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度 不得分。 10 分1、由具备执业资质的医 师、护士，按照制度、 程序与病情评估结果为 患者提供规范的服务。 2.普通患者入院后由当班医师和护士 接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和 护理计划，并在 2 小时内执行。 未在规定时间内执行的酌 情扣分。 10 分 3.危急重病人入院后当班医师和护士 立即进行初步评估， 立刻通知上级医师 到达现场处置病人，确定初步诊疗方 案，并立即执行。 未按规定及时进行处置的 视其情况酌情扣分。 10 分 1.普通病人应在 48 小时内有主治医生 评
10、估结果及诊治方案，72 小时内应有 副主任医师评估结果及诊治方案， 并逐 步实施。 未按规定执行的不得分。20 分 2.危重病人应成立相应抢救小组， 并由 副主任医师及以上职称者担任组长， 随 时记录病人病情变化， 及时调整治疗方 案。 未成立抢救小组的不得 分。未随时对病情变化进 行记录的酌情扣分。 10 分 3.在 72 小时内不能确诊的患者，科室 应进行疑难病例讨论，确定诊治方案， 并加以实施。 科室未进行疑难病例讨论 的不得分。 20 分 2、由上级医师负责评价 与核准住院诊疗（药物、 手术/介入、 康复） 计划/ 方案的适宜性，并记入 病历。 4.急诊手术必须请示二线医师， 查看病
11、人确定治疗方案，方能执行。 未按规定执行的不得分。10 分 1.根据病人临床特征， 辅助检查及初始 诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径， 根据专业特点， 尽力达到诊疗流程的标 准化。 无诊疗路径的不得分，诊 疗次序混乱的不得分。 10 分3、应用临床实践指南和 临床路径指导临床诊疗 工作；应用临床路径使 诊疗流程标准化。 2.执行临床路径的过程中必须遵循相 应医疗原则，特别是核心制度必须落 实。 1）交接班制度：实行晨交班制，每日 应有值班医师与当班医师对病区患者 进行交接， 并有记录。 危重病人及当日 手术后病人应实行床旁交班。 2）查房制度：入院 2 小时内应有住院 医师查房，48 小时内应
12、有主治医师查 房，72 小时内应有副主任及以上职称 医师查房 ； 住院医师随时查看病人，主 治医师上、 下午各查看一次， 危重病人 随时查看。 副主任以上职称医师每周至 少查房一次。住院总医师执行夜查房。 周末应有主治医师及以上职称医师查 房， 节假日应有副主任医师及以上职称 医师查房。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的 未能落实相应核心制度 的，视其情况发现一条未 执行这该项不得分，对核 心制度落实不到位的，视 其情况酌情扣分。 30 分 病例， 应进行疑难病例讨论， 由副主任 医师及以上职称医师主持。 4）术前讨论制度：择期手术应进行术 前讨论 ； 对于疑难、复杂等可邀请相关 科室参与，
13、 应在副主任医师以上职称医 师主持下进行。 5）手术分级制度：病房严格执行各级 医师手术分级制度管理。 6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应 在 10 分钟内到达现场，平诊会诊应在 48 小时内完成；会诊医师应安排本科 室住院总及以上职称医师会诊。 7）转科、转院制度：需转科患者，应 有转入转出记录 ； 转入科室应按新入院 患者标准进行处置 ； 精神类疾病或特定 传染病需转外院治疗患者， 须经医务部 同意执行。 8）临床用血制度 ： 严格掌握输血指征， 成分输血达到卫生部要求 ； 输血前患者 应签署用血知情同意书， 并进行输血全 套检查；血袋必须及时回收；输血应有 记录。 8）死亡病例讨论制度：
14、对死亡病例， 应进行死亡病例讨论， 由副主任医师及 以上职称医师主持。 1.严格执行病历的时效性。 应及时完成 病历书写，要求 24 小时内完成入院记 录，8 小时内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录， 24 小时内完成 死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。 24 小时内完成手术记录，术后连续三 天有病程记录。 住院病程满一月需进行 阶段小结。 未在规定时间内完成相应 记录的，视其情节轻重酌 情扣分。 20 分 2.严格遵循病历的真实性， 如实记录病 人的诊疗过程及病情变化。 严禁出现电 子病历复制及提前书写病历等不良事 件，严禁伪造病历。 一旦出现伪造病历，提前 书写病历，电子病历复制
15、的均不得分。 20 分 4、严格执行病历书写 基本规范 。 3.严格执行卫生部病历的相关规定， 妥善保存病历，不泄密。 出现泄密或相关病历资料 遗失的视其情节轻重酌情 扣分。 10 分 5、加强医患沟通， 维护患者权益。 1.应由主治医师及以上职称医师根据 病情轻重缓急及时告知患者家属的诊 疗方案及临床路径，并有记录。 无相关记录者不得分。10 分 2.特殊检查、 治疗及用药患者及家属应 有知情权，并签知情同意书。 无相应知情同意记录的不 得分，无患者或患者法定 代理人签字的不得分。 10 分 四、护理质量与持续改 进（200 分） 四、护理质量与持续改 进（200 分） 1.病房环境整洁、安
16、全，秩序良好。病房环境不整洁、秩序不 好扣 1 分；存在安全隐患 扣 1 分。 2 分 2.护理人员行为规范， 仪表整洁， 监护 室护理人员职责分明，分床到位。 不符合要求各扣 1 分。2 分 3.护士长管理到位，工作有计划及总 结，资料记录规范。 无工作计划及总结各扣 2 分，护士长资料记录不规 范或记录不全各扣 1 分。 8 分 4.物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣 1 分； 物品放置与标识不符扣 1 分，标识不清扣 0.5 分。 4 分 1、加强病房管理工作， 为病员提供清洁、整齐、 安静、安全及舒适的就 医环境。 5.病房设施、 设备性能良好， 确保使用 过程中的安全。 病房基础设施、设备不全 扣 1 分；设施、设备性能 不好，不能确保使用过程 中安全扣 2 分。 4 分 1.护理部下发的护理工作制度、 岗位职 责、 操作规范按要求组织学习， 科室开 展新业务、新技术建立护理常规及时， 护理常规有补充、 有修改， 体现护理业 务水平的提高和工作的持续改进。 未按要求组织学习的
