医院等级评审中护理检查的要点-修订编选

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1、医院等级评审中护理检查的要点医院等级评审中护理检查的要点 目 录 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的 提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质 以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理 管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。 第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好 的职业素

2、质。 二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件 书写规范表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将

3、检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床 护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查 项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研 讨，并虚心接受指导 六、临床护士长的应检素质 在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的

4、质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家 3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通 七、如何与检查专家沟通督检结果 1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录 2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明， 应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度 3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教 八、应检后的总结 1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程 2、

5、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员 3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有 利于医院的护理质量持续的改进 总结后，及时召开护士长会，书写整改措施 第二部分：考核项目 医院评审标准 1000 分制 （试行） 第一部分 医院中医特色优势基本准入标准 第二部分 医院管理运行评审标准 一、医院管理（200 分） 二、医疗质量管理（380 分） （含护理质量管理（40 分） ） 三、医疗安全（100 分） 四、医院服务（50 分） 五、医院绩效（70 分） 六、技术水平（200 分） 相关考核

6、项目与护理有关（68 分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。 （4 分） 2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。 （4 分） 3、急诊质量管理30 分 4、重症监护质量管理(30 分) 护理质量管理（40 分） 1、护理管理组织（3 分） 2、护理人力资源管理（4 分） 3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8 分） 4、临床护理管理（10 分） 5、危重症患者护理管理（6 分） 6、护理差错报告和管理制度（3 分） 7、手术室与中心供应室的管理（6 分） 一、护理管理组织。 （3 分） 考核内容 1、严格按照（护士

7、条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、 操作规程等，并保证实施。 2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理 3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 考核方法 1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度 计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致） 2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况 3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录 4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排 5、查看实行护理目标

8、管理责任制的资料。 6、护理质量管理委员文件 考核要点 1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 各级护理管理人员有明确的岗位责 任并落实到实处 2、护理部年度工作计划及实施方案 3、护理各项质量目标，达标率 4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明 确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、 考核、实效性评价、持续改进 5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护 理评价标准 6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责 7

9、、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度 8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核 护理管理组织 护理部应备的文字资料 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。 2 护理工作制度 3 各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。 5 护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度） 护理管理组织 护理单元的文字资料： 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。 2 护理工作制度 3 各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。 护理管理组织 护理部主任的准备 1 能清楚本人岗位责任， 2 能清楚科护士长与护士长的目标管理资料 3 护理部、护

10、理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。 护理管理组织 护士长的准备 1 清楚本人岗位责任 2 科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 3 熟悉护理工作制度 4 行政、业务查房配合及实施 5 熟悉本科室护理目标 护理管理组织 临床护士的准备 1 熟悉护理工作制度， 护理安全安全管理制度， 岗位制度。 护理常规， 操作规程等了解本科室护理目标。 2 了解本月质控重点。 3 配合参加行政，业务查房。 护理管理组织 检查中容易出现的问题 1、规章制度陈旧未及时修订 2、护士长、护士不能回答核心制度 3、护理制度文字资料欠规范 二、 护理人

11、力资源管理（4 分） 考核内容 1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。 3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。 4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。 5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有 同等待遇。 考核方法 1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数0.4 的相关床位与护士比的文件材料 2、在岗护理专业人员执业证书 3、查阅护理部继续教育和技能培训情况 4、查阅相关人员资质及配置情况；护理人员花名册，护士人力资源

12、配置资料，近三个月护士排班表 5、各项护理应急预案、落实记录 6、护士技术档案、绩效考核档案 考核要点 1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准 2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材 料证明及评价资料（基础知识包括院外、院内、科室、自学） 3、病房护士与床位比不少于 0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要 4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质 5、重症监护室护士与床位应达到 2.5 至 3:1； 若有加床，床位利用率120%，应按实际床位与护士比配备 ； （医院护士总数至

13、少占医技人员 50%） 6、考试成绩应有试卷评价分析 7、护理部、科室绩效考核工作开展情况 护理人力资源管理 护理部应备的文字资料 1 护理人员的合法执业资料。 2 全院护理人员基本情况一览表，名册。 全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。 合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开） 。 护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。 3 护理人员技术档案。 （基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研， 论文，以及获奖情况，年三基成绩。 ） 4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、

14、床护比资 料。 5 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。 6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。 （学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科 室护士培训计划及培训记录。 7 新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施 记录，一般应一周以上。 8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理 人员奖惩制度，实施记录。 9 医护人员院内调动，实施记录。 护理单元应准备的文字资料 1 科室护理人员花名册。 2 护士合法职业的资质复印资料。 3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时

15、间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。 4 重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。 5 护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。 6 各项护理应急项目实施记录。 7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。 护理人力资源管理 护理部主任的准备 1 全院床护比的实际情况。 2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。 3 继续教育相关管理情况 4 护士院内调动管理原则及情况。 5 重点科室人员配备的标准。 6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。 7 对护士的绩效考核工作评价的情况。 护理人力资源管理 护士长的准备

16、 1 本科室护理人员的基本情况。 2 弹性排班情况。 3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。 4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。 5 科室有各级人员培训计划。 6 对护士的绩效考核及工作评价情况。 护理人力资源管理 临床护士的准备 了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训） 护理人力资源管理 检查中易出现的问题 1、护理人员紧急调配方案 2、科室人员培训计划 3、科室质控记录 4、护士技术档案 5、科室三基考核成绩无原始记录 6、三基培训考核扣分与标准不符 7、业务培训不真实 8、急诊、手术室、ICU 人员配备不合理、全院护士配备比例低于 1:0.4 9、护理部无护理人员执业证书复印件 三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8 分） 考核内容 1、建立并实施基础护理质量评价标准 2、建立并实施专科护理质量评价标准 3、建立并实施危重患者护理质量评价标准 4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中 5、按照病历书