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1、,医院感染和传染病管理 (2012年岗前培训),徐医附院感染管理科 韩方正,医院感染,绪论,医院感染是一个全球性难题。医院感染率在3%20%之间。 据WHO调查，全球平均医院感染率为8.7%。如美国为，英国为.，日本为.。我国约5.22% , 全国37家大学附属医院的医院感染率为6.25%。,随着大量侵入性诊断、治疗措施的应用；免疫抑制剂、化疗、放疗以及抗生素的应用；人口老龄化，使医院感染有日益增多的趋势。,NI所致的经济损失,USA：23(百万）感染，88，000病人死亡；45亿$的经济损失。 UK：15，000例感染，5，000例死亡；10亿英镑的经济损失。 我国：约400万/年发生医院感
2、染，直接导致的经济损失达到160亿240亿元。,西方发达国家20世纪5060年代建立医院感染监测管理。 我国80年代中期建立医院感染监测管理。 取得很大成绩。医院感染率降至10%以下。,目前医院感染管理存在问题： 管理方面：技术规范有待完善；法规落实缺乏力度；医院领导重视不足；基础设施和经费不足。 技术方面：医院感染监测、控制与管理措施落实不到位；没有实行标准预防；没有注意手卫生；抗菌药物滥用；消毒疏忽；重点部门的感染控制有待加强；医务人员全员培训不到位；医务人员不重视。,1998年深圳妇儿医院166例手术切口龟分至枝杆菌感染； 2003年吉林德惠市人民医院24例HIV感染； 2005年宿州眼
3、球事件，10例； 2008年西安交大一附院新生儿死亡事件；8例 2009年天津蓟县新生儿阴沟杆菌感染引起死亡事件；山西太原公交公司医院、山西煤炭中心医院血液透析引起丙肝事件。,2009年安徽省霍山县医院在做血液透析时， 30多人感染上丙肝。 2010年云南大理州人民医院在医院在做血液透析时，47人感染上丙肝。 2009年苏州市立医院ICU鲍曼不动杆菌感染事件。 2009年睢宁县人民医院在医院在做血液透析时，也有18人感染上丙肝病毒。 2010年徐州市六院血液透析丙肝感染事件。,医院感染管理无小事；问责制越来越严。 如履薄冰；如坐针毡。,医院感染的定义,医院感染 (Nosocomial Infe
4、ction ,Hospital Infection或Hospital acquired Infection) 是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,要点：,1、地点：在医院内发生. 2、人群：一切在医院内活动的人，主要指病人 3、后果：受到感染并出现症状,包括了 院内感染院内发病 院内感染出院后发病 胎儿在产道的感染 工作人员在医院内获得的感染 排除了：院外感染院内发病 胎儿在子宫内感染的疾病,医院感染的形成,医院感染的发生必须具备三个基本条件：感染源、传播
5、途径和易感宿主，三者构成感染链。,（一）感染源,感染源,是指排出病原微生物人或动物。 1、病人及病原携带者 2、医务人员 3、医院环境 4、其他 （1）病人家属和探视者 （2）未彻底消毒的器械 （3）不合格血液制品、药物 （4）动物感染源 5、病人自身正常菌群,外源性的,内源性的,（二）传播途径,指病原体从感染源传到易感宿主的途径和方式,.1、接触传播：是外源性感染的主要途径 （1）直接接触传播：不经媒介 （2）间接接触传播：通过媒介（水、食物、医疗设备、昆虫、物体）,2、空气传播（微生物气溶胶传播）:以空气为媒介，三种形式 （1）飞沫传播:空气中悬浮时间不长，1m内易感 （2）飞沫核传播:长
6、时间浮漂，长距离传播。 （3）菌尘传播:吸入或菌尘降于伤口，引起直接传播,菌尘降于物体表面，引起间接传播。,3、生物媒介传播：蚊子传播疟疾、乙脑等 4、消化道传播 （1）经水源传播 （2）饮食传播 5、体液传播 （3）注射、输液、输血传播,（三）易感人群,对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人,医院感染的分类,根据病原体的来源不同,医院感染分为外源性感染和内源性感染。,又称交叉感染。是指来自于病人体外的病原体感染。 外源性感染可呈暴发性。,一、外源性感染,二、内源性感染,又称自身感染。病人遭受自身携带的病原体侵袭所发生的感染。如长期使用抗生素引起的菌群失调。 诱发因素:病人机体免疫功能下降；发生细
7、菌易位；侵入性检查、治疗；使用糖皮质激素；不正确抗生素。 这类感染呈散发性。,医院感染的基本特征,一、病原体特征： 1、外源性感染的病原体可以是社区感染的任何病原体。 2、90%的内源性感染为机会致病菌。 以革兰氏阴性菌为主。其他细菌以及病毒也可发生。真菌感染有增加趋势。 3、内源性感染流行菌株常呈高度耐药性。如、s、等。 4、一个部位可以多种病原体，一个病原体可以多部位感染。,二、流行病学特征 、感染源：病人、病原携带者、环境、自身感染源。 、传播途径：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、体液传播，医疗器械和设备。 、易感人群：住院病人的免疫力有不同程度的降低。毒力弱的细菌也容易引起感染。,、
8、流行特征： 医院感染多为机会性感染，以内源性感染为多。医院感染以散发为主。 医院消毒与隔离措施失误时，可发生医院感染暴发。短期内一个病房或一个病区内发现3例以上同源性感染，应考虑医院感染暴发。应该立即报告。,三、临床特征 、临床表现的非典型性：原发病、抗菌治疗、混合感染。 、诊断的复杂性：病原学检查多样、多种病原菌培养 、治疗与预防并重：医院感染病原菌常为多重耐药菌，并且宿主免疫力低下，需要综合治疗，要合理应用抗菌药物。,医院感染的诊断,一、临床诊断 1有明确潜伏期的感染：平均潜伏期。 2.无明确潜伏期的感染： 48小时。 3、诊疗操作所致病原体扩散。如阑尾炎切除所致皮肤软组织感染。 4本次感
9、染直接与上次住院有关。如输血相关感染。,5在原有感染基础上出现新的病原体或新部位的感染。如肺炎应用抗生素后发生的霉菌感染。 6.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 7.由于诊疗措施激活的潜在性感染。如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 8.医务人员在医院工作期间获得的感染。,1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内发病），如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 5.病原体自然扩散。如肝脓肿所致膈下脓肿。 6. 脓毒血症所致迁徒灶,下列情况不属于医院感染,常见的医院感染,
10、一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、胸膜腔感染,呼吸系统,一、上呼吸道感染,1、临床诊断 发热(38.0超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 2、病原学诊断 分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 需排除普通感冒和过敏因素。,二、下呼吸道感染,1、 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1）症状-咳嗽、痰粘稠，或体征-肺部罗音，并有下列情况之一： (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2）慢性气道疾病患者 急性感染+病原学改变 急性感染+X线胸片明显改变或新病变,2、病原学诊断 符合下述六条之一即可诊断
11、。 1、经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2、痰菌定量培养病原菌数106cfum1。 3、血培养或胸腔积液分离到病原体。 4、下呼吸道分泌物病原菌数105cfum1。或肺泡灌洗液病原菌数104cfum1。,5、痰或下呼吸道分泌物分离到非呼吸道定植菌。 6、有免疫血清学或组织病理学诊断证据。 说明：痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/LP。,三、胸膜腔感染,1、临床诊断 发热，胸痛，胸水呈脓性、或带臭味； 胸水常规：白细胞计数1000106/L。 2、病原学诊断 符合下述两条之一 1）胸水培养分离到病原菌。 2）胸水涂片见到细菌。,血液系统,一、血管相关性感染 二、败血症 三
12、、输血相关感染,一、血管相关性感染,1、临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 3）经血管介入操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。,2、病原学诊断 导管尖端培养和或血液培养分离出有意义的病原微生物。 说明：1）导管管尖培养：应取导管尖端5m，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu平板即为阳性。 2）穿刺部位抽血培养：细菌菌100cfuml；或细菌菌数相当于对侧血培养410倍或与对侧血培养培养出同一细菌。,二、败血症,1、临床诊断： 发热38C 或体温
13、36C，可伴有寒战。 并合并下列情况之一: 1）有入侵门户或迁徒病灶。 2）有全身中毒症状。 3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 4）收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超 53kPa(40mmHg)。,2、病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1）血液培养分离出病原微生物。 2）血液中检测到病原体的抗原物质。,三、输血相关感染,常见的有病毒性肝炎(乙、丙、丁)、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。,1、临床诊断： 必须同时符合下述三种情况才可诊断。 1）从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的
14、时间超过该病原体感染的平均潜伏期。 2）受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。 3）证实供血员血液存在感染性物质。,平均潜伏期： 乙肝- 70天 丁肝- 70天 丙肝-50天 艾滋病-6月,2、病原学诊断 乙型肝炎 乙肝抗原抗体、HBV-DNA 丙型肝炎 抗-HCV、 HCV-RNA 丁型肝炎 HDV-RNA、抗-HDV 艾滋病 抗-HIV,腹部和消化系统,一、感染性腹泻 二、胃肠道感染 三、抗菌药物相关性腹泻 四、病毒性肝炎 五、腹(盆)腔内组织感染 六、腹水感染,一、感染性腹泻,1、 临床诊断 三条之一即可诊断。 1）急性腹泻（次数3次/24小时）连续2日，或水泻5次/24小时以
15、上。 2）急性腹泻，伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。 3）急性腹泻，粪便常规白细胞10个 HP。,2、病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述之一即可诊断。 1)粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。 2)常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。 3)从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。,二、抗菌药物相关性腹泻,1、临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜可合并下列情况之一： 1）发热38。 2）腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3）外周血白细胞升高。,2、病原学诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1）大便涂片有菌群失调(球杆菌比)或培养
16、发现有意义的优势菌群。 2）纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3）细菌毒素测定证实。,三、腹水感染,1、临床诊断 腹水原为漏出液，出现下述两条之一。 1）腹水检查变为渗出液。 2）腹水不易消除：出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检WBC200106L，中性粒细胞25。 2、病原学诊断 临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。,泌尿系统,1、临床诊断 症状-尿路刺激症状(尿频、尿急、尿痛)、可能发热。 体征-下腹触痛、肾区叩痛， 并具有下列情况之一： 1）尿检；WBC男性5个高倍视野，女性10个高倍视野。 2）临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,2、病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1）清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养：革兰阳性球菌菌数104cfum1、革兰阴性杆菌菌数105cfuml。 2）耻骨联
