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1、降压药应在睡前服？还是上午服？ 陕西省蒲城县医院内科问： 参加了多次学术会， 各位专家同仁对有效、 平稳降低血压均有共识， 但在服 药时间上则说法不一： 有人强调要控制 “ 清晨高血压 ” ，以预防心脑血管意外事件 发生，认为以晚上睡前服药为佳； 但有人强调患者夜间安睡后血压值最低，睡前 服药小时后产生药效，使血压更低，影响了脑血灌注，易导致脑梗死，所以认 为应在上午服药。 这两种观点截然相反也似乎都有 “ 道理” 。到底孰是孰非？想 听专家指点。 北京大学人民医院心内科孙宁玲答： 凌晨血压增高是一种血压现象， 多见于老年人， 其主要原因是老年人大动脉 顺应性较差及凌晨交感激活。 该类高血压患
2、者存在两种表现形式：一种为夜间血 压负荷过高， 是非杓型血压患者； 而另一种是夜间血压低于白昼血压，为杓型血 压患者。此两种患者均会出现凌晨高血压，鉴别这两种血压的形式需采用小 时动态血压监测来确定。 对于杓型血压 （夜间血压低） 的凌晨高血压患者， 建议将早晨需服的降压药 物提前到凌晨醒后服用， 对于非杓型 （夜间血压高） 的凌晨高血压患者可在睡前 加服一片药物。 北京大学第一医院神经科彭清 黄一宁答： 脑血管病患者降压应该考虑几个特殊因素： 与普通高血压患者一样，脑血管病患者日夜血压波动曲线消失。轻、 中度高血压患者血压昼夜波动曲线仍保持正常变动规律，但血压水平较高。 早晨 血压升高可伴有
3、血儿茶酚胺浓度增高，血小板聚集增加及纤溶活性增强等变化， 这是导致心脑血管急性事件多发在这个时间段的重要因素。一旦夜间血压均值比 白昼血压均值降低不及，就可认为血压昼夜节律消失。 脑血管病患者血压自身调节潜力明显降低。颅内血流主要靠动脉血压 水平调节， 即颅内灌注压随着动脉血压波动，一旦动脉血压下降， 即可引起颅内 血流严重降低。 脑梗死时，在病损区存在缺血性边缘区，该部位的血流被动依靠血压 维持。收缩压的升高可能是维持或增加该易损区血流灌注的一种适应性反应。如 果在此时血压降低过多， 可能会损伤缺血性边缘的血流，使梗死范围扩大。 在脑 卒中急性期，病情稳定和改善前，宜将血压控制在左 右。在病
4、情稳定后，平稳降压，降低脑卒中的复发率。 半数以上脑血管病患者存在颈部或者颅内动脉狭窄，在狭窄远端，局 部脑血流量严重降低， 即使没有出现脑梗死， 也已经处于缺血的临界状态。 所以， 血压的轻度下降， 即可触发脑梗死的发生。 因此，应了解脑梗死患者是否存在脑 血管狭窄，制定个体化的降压措施。 建议使用长效降压药物，长效制剂（缓释剂或控释剂）降压平稳，减 轻血压波动， 从而减少血压波动造成的心脑肾损害。而且，多数长效制剂只需一 天一次服药即可平稳降压， 并且在服药几天后就可达稳态血药浓度，因而早晨或 晚上服药影响不大。 对于噻嗪类降压药，研究结果证明，小剂量利尿剂不良反应小，大剂 量易引起血糖、
5、 血脂代谢紊乱。 指出， 血管紧张素转换酶抑制剂和噻 嗪类利尿剂联合应用已被证实能降低卒中复发危险。 总之，对于脑血管病患者的降压治疗， 我们推荐应用血管紧张素转换酶抑制 剂和噻嗪类利尿剂降压， 早晨或晚上服药关系不大， 但最好进行小时动态血 压监测，了解血压昼夜节律及血压控制情况，指导治疗。 强调老年人 应定期测血压， 并鼓励自测， 并强调老年人不论降收缩压、舒张压或脉压均可使 其受益，但应逐渐降压。 也谈降压药服药时间问题 北京协和医院心内科徐南图 编者按 月日循环专刊 “ 与专家对话 ” 栏目中，我们刊出了心血管专家 和神经科专家回答读者提出的关于抗高血压药服药时间问题的文章。在本期循环
6、 专刊上，我们发表北京协和医院徐南图教授对该问题的补充看法，希望能给临床 医师的工作带来帮助。 降压药服药时间是高血压治疗中的一个重要问题。由于觉醒后的晨间血压 一般都呈生理性或病理性上升趋势，临床上，常规早晨服药似乎无争议。 争议的 焦点是能否、应否在晚间或睡前服药。 我呼吁，我们必须改变 “ 睡前不宜服降压药 ” 的传统观点。我个人认为，不管 患者正在服用的是长效还是短效制剂，不管是非勺型还是勺型血压分布，凡夜间 血压负荷异常增高的高血压患者，都应在晚间或睡前加服适量降压药。循证医学 证据表明，夜间血压负荷增高的高血压患者的靶器官损害更为严重，预后更差。 临床上，多年来认为 “ 提高体循环
7、血压，可以维持或改善心脑肾等靶器官血 流供应 ” ， “ 凡已经有心脑肾功能损害的高血压患者不宜将血压降至正常水平” 的观点值得商榷。 其实，血压水平只是脏器供血的重要条件之一，但并不是脏器 供血的唯一条件。 不能认为一名血压为者， 其脏器供血 就不如一名血压为者或高血压患者。因此，不能说血压 越高，脏器供血就越好。 脏器供血除与血管内的血液压力因素有关外，尚与血管内径、 血管内皮功能 和神经体液等多种内环境稳定决定因素有关。近年来大量循证医学研究证明， 高 血压对于已经存在心脑肾靶器官功能损害的患者危害极大。因此， 对于该类患者， 尤其要求积极达标降压， 而不是相反。 对于急症高血压病例，
8、可以并应该尽快降 压达标；对于慢性高血压病例，应避免急剧、快速降压，以免诱发靶器官供血不 全，甚至发生心脑血管意外。 对于急性出血性脑血管意外病例， 应积极控制血压； 对于缺血性脑血管意外病例的急性期，则不宜过分积极控制。 但对于慢性心脑肾 血管病病例，仍以积极控制血压为宜。 根据服用降压药的剂型和服药前后血压负荷分布等特点，具体的服药时间仍 应因人而异。 降压药应何时服 北京市回民医院药剂科赵建来 深究起来，我们不难发现， 无论是持睡前服药还是早晨服药哪种观点，专家 们都有一套理论支持他们，而且各自都有其正确的一面。 首先，我们要了解患者血压变化特点。一般理论认为人体的血压在24 小时 呈现
9、节律性变化： 清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值，即所谓的晨峰血压， 半 夜至凌晨降至谷值。 通常夜间血压低于白天血压10，一般低 1015 毫米汞柱， 变化节律呈勺形曲线。 部分高血压患者的血压波动规律与正常人相似，但平均血 压水平高于正常人， 变化程度比正常人可能稍高， 即病人的夜间血压比白天血压 可以低 1520 毫米汞柱，有的病人可以低55个毫米汞柱。 而这种昼夜变化， 特 别是晨峰血压是导致出血性心脑血管事件的主要原因，而夜间过低的血压则易导 致发生缺血性卒中。 由于长效降压为目前降压治疗的金标准之一，所以，服用长效降压药为专家 共识。但在何时服药的问题上专家们有了分歧：有的专家认为晚
10、上睡前服药可正 好降低晨峰血压而又避免过度降低夜间本已较低的血压，从而减少心脑血管事 件；而有的专家则认为早晨醒来马上服药，才能达到这一目的。 为什么会出现这 种几乎相反的结论呢？其实， 这两个结论都是比较笼统的概念，没有注意到病人 和药物的个体因素。 病人方面；一般病人的 24 小时血压波动规律与正常人相似，即呈勺形曲线， 出现晨峰血压； 但部分病人的血压波动规律与正常人不同，呈反勺形曲线， 即白 天血压低，晚上血压高，不出现晨峰血压，而是夜间达血压峰值。有的病人血压 波动规律则是两峰两谷，即上午811 时，下午 36 时为两个峰值；中午和夜 间为两个谷值。 有人是两峰一谷， 即中午的低谷不
11、明显而只有夜间一个低谷。而 即使血压呈勺型波动的病人， 其晨峰血压出现时间也有很大区别，有的报道认为 晨峰血压在上午68 时，有的监测结果则是在上午911 时之间出现。由此可 见，不同的病人其“血压峰值”出现时间不同，而即使同为“晨峰血压”，不同 病人的出现时间亦不相同。 药物方面：降压药除了按作用机理不同而分为不同类别外，还以其作用持续 时间不同而大致分为短效（作用持续时间约8 小时） 、中长效（作用持续约12 小时）和长效（作用持续达24 小时或更长，其降压谷峰比须在0.5 以上）降压 药。 其中，长效降压药相互之间也有不同， 有的是药物本身具有长效性如部分钙 拮抗剂（ CCB） 、部分血
12、管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、血管紧张素受体拮抗 剂（ARB ）等，有的则是通过制剂手段把短效药物作成长效制剂，如一些短效 CCB 的缓释或控释制剂。由于这些长效降压药的药代动力学特点不同而使其起 效时间、血药浓度和作用达峰值时间有所不同。如同为ACEI 类的福辛普利钠， 其口服后 1 小时起效， 24 小时达最大效应；培哚普利口服后1 小时起效， 4 8 小时达最大效应。 CCB 中的非洛地平缓释片35 小时血药浓度达峰值；苯磺 酸氨氯地平则 612 小时达峰值。 ARB 中的缬沙坦 46 小时达峰值；厄贝沙坦 1.9 小时达峰值；氯沙坦和其活性代谢产物分别在1 小时和 34 小时达峰
13、值。 鉴于病人和药物两方面的特殊性，本文的观点是： 服药时间要听专家的， 更 要注意个体化。具体做法是，有条件者先为病人进行24 小时动态血压监测以了 解病人的血压波动规律， 找出病人的血压峰值时间 （而不管是否为晨峰血压） 和 谷值时间；然后充分了解所用药物的起效时间和达峰时间；最后把二者结合起来， 尽量使降压作用达峰时间与病人的血压峰值时间重合。由于所用药物为长效降压 药，其血药谷浓度时间也会大致与病人的血压谷值时间相吻合。举例说明： 假如 病人的血压峰值时间是上午10 时， 若选用服药后 24 小时达血药浓度或作用峰 值的药物， 则可在早晨 78时服药； 若选用服药后 46 小时达峰值的
14、药物， 则 在早晨醒来的 56 时服药。如此一来，恰好把病人的高峰血压降下来，从而避 免了因血压过高造成出血性脑卒中， 也避免了血压谷值时过度降压造成缺血性脑 卒中。 高血压药服用的注意事项! 服用降压药时需谨慎，但在现实生活中，有不少患者因缺少这方面的常识或习惯使然，走进 服用误区，影响了治疗效果。笔者结合日常所见情形，提出降压药“ 八防 ” ： 一防首剂反应。 即患者第一次使用某种降压药物时，由于机体一时不适应，可能会产生心慌、 晕厥等不良反应，甚至感到服药后症状加重，又叫首剂综合征。 老年高血压患者，由于压力反射不敏感，脑血管自动调节功能障碍，更易出现首剂反应，容 易引起上述反应的药物主
15、要是哌唑嗪。为此， 高血压患者开始服用降压药物时剂量宜小，一般主 张是常用量的1/3 ，之后逐渐增加至治疗量。 二防看价吃药。有人在选用降压药物时，片面认为药价越贵降压效果越好，看价吃药。 其实， 药品的价格和效果不成正比，一些廉价的大众降压药同样有不错的疗效，服用得当才是关键。 三防擅自停药。高血压患者一般需要终身服药，即使血压降至正常值也不能停药，否则容 易回到治疗前的水平，引起“ 停药综合征 ” 或诱发更加严重的心、脑、肾并发症。正确的做法是， 待血压有效控制在正常水平后，在医生的指导下逐步减少药物的种类和剂量，力争用最少的药量 达到最理想的治疗效果。 四防主观判断。有人体检发现血压高于
16、正常值，但自觉没有什么不适症状，也就不当回事。 事实上，高血压的程度与症状并不成正比，没有症状，并不表明血压不高。所以说，即使没有头 晕、失眠等高血压症状，如果发现血压高于正常范围，也一定要上正规医院检查，并遵照医嘱吃 药。 五防追求速效。降压讲究的是平稳、有效，尤其是平稳更为重要，因为血压的波动往往是引 发卒中的诱因。如一味地追求降压效果，而忽视血压的平稳，有可能导致心、脑、肾供血不足而 产生严重后果。 六防多多益善。有人错误地认为药吃得越多，血压就会降得越快，甚至自作主张增加剂量和 增加降压药的种类，其结果不仅不能达到良好的降压效果，反而会危及生命安全。 七防因噎废食。“ 是药三分毒 ” ，降压药也同样存在一些毒副作用。如服用甲基多巴，可出 现嗜睡、眩晕、腹胀等不良反应。有的患者在服用降压药过程中容易走向极端，一旦遇到不良反 应，即对服药降压失去信心，转而停止服药，导致血压不能有效控制。 八防睡前服药。人的血压在一天中，午夜最低，入睡后的血压比白天平均下降20% 左右。 因而睡前服用降压药，会导致血压较大幅度下降，再加上夜间血流量减少，血流供应量不足，容 易引
