理赔知识座PPT课件

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1、.,1,理赔知识讲座,.,2,理赔流程,1、报案 2、立案 3、初审 4、调查 5、理算 6、复核审批 7、结案归档,.,3,报案的方式,可采用电话、传真或到公司服务网点柜面进行报案。,.,4,报案受理,接案人员接到报案人的出险通知后，应重点询问报案人姓名、联系地址及电话、与出险的关系，出险人的姓名、身份证号码、身份，出险人持有的保险合同号、险种名称，出险时间、地点及简要经过和结果、就诊医院、病案号，同时就询问内容作报案记录。,.,5,理赔须知,1、正确填写索赔申请书 A：申请人（为享有保险金请求权的人） B：联系址、电话，一定要填上。 C：认真、如实填写事故时间、地点、原因、经过、结果。 D

2、：申请人签名（不能忘记） F：业务员姓名、联系电话（注明在申请书最下方，便于即时联系）,.,6,2、代办理赔须提供的手续 除提供正常索赔申请所须资料外，代办理赔事宜还须填写理赔委托书由委托方及受托方分别亲笔签名，注明委托事项；同时提供受托方及委托方有效身份证（户口簿）。,.,7,3、各类险种索赔所须资料 A：医疗类： 诊断证明书（需盖章） 门诊病历 出院小结（需盖住院处章） 医疗发票原件 住院费用明细清单 事故原因证明 其它公司认为必要的证明材料,.,8,B：重疾类 疾病诊断书、病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与病症有关的各项检查报告 如出院请提供出院小结 本公司认为必要的其

3、它证明材料,.,9,C：身体残疾类 本公司指定法医鉴定机构出具的残疾程度鉴定书 事故原因证明 就诊医疗资料（参见医疗类） 本公司认为必要的其它证明材料,.,10,D：身故类 医学死亡证明 交通事故责任认定书 案情证明 判决书 火化证、 户口注销证明 就诊医疗资料 本公司认为必要的其它证明材料,.,11,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,中国人民银行下发的人身保险残疾程度与保险金给付比例表适用于1998年7月14日起新报备的险种条款以及1999年7月1日起，所有新签单业务。 原中保人寿保险有限公司制订的中保人寿保险有险公司人身保险意外伤害残疾给付标准修订办法适用于我司1999年7月1日前已签发

4、的凡在条款中已载明伤残给付标准按中执行的有效保单。,.,12,保险法中与理赔相关的部份内容点评,第六十八条人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿,.,13,第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同

5、的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。,.,14,医疗保险相关知识,医疗保险不同于一般的人身保险，它实际上是一种损失补偿性保险，被保险人不能因患病而从中获利。因此除定额医疗保险外，赔付金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的医疗费用。,.,15,医疗保险在实际理赔中可采取两种方法： 1、客户进行理赔申请时出具原始票据，理赔完毕后由我公司在原始票据上加盖业务章同时注明已报销金额，将原件退还客户，我司留复印件存档。 2、客户申请理赔时持票据复印件同时出具票据收取单位的证明，注明原始票据的归属及已报销金额数，并盖单位公章，我公司给付剩余未报销金额或依据条款的有关规定给付保险金。,.,16,

6、关于参加社会统筹医保后医疗费用的 理赔办法,给付金额不超过： 个人自付+帐户支出的和。 医保统筹已报销部份剔除在外。,.,17,关于全家福保险理赔的几点规定,1、全家福保险中的几个被保险人同时或先后出险，在赔付时，每个被保险人均应扣除免赔额，每个被保险人一次保险事故或在同一保单年度中同一被保险人多次发生保险事故，只扣除一次免赔额。 2、被保险人因意外伤害发生的医疗费用中，同时有门诊和住院费用时，同一被保险人一次保险事故只扣除一次免赔额。,.,18,3、如一个被保险人同时或分次投保多份全家福保险，在几份保单重叠的有效保险期间内，只能视为该被保险人保额增加而不能做重复赔付,.,19,理赔案例,案例

7、一 夫妻离异不影响对子女保险金的继承案,.,20,被保险人丁某于1996年由其母亲为其投保了“66鸿运保险（B）型）”，保险金额1万元，未指定受益人。1998年7月25日，被保险人与其母、外婆在家中被杀。案发后，被保险人的舅舅、生父均向保险公司申请领取保险金。 经调查得知：被保险人丁某的父母离婚后，丁某判给其父亲抚养，不久其父亲再婚，把他寄养在祖父母家。放暑假后，丁某一直住在生母家，不幸遇难。经向公安部门取证，三位受害人的死亡顺序为：外婆、丁母、被保险人。,.,21,接上页：,根据保险法第63条规定：被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金可以作为被保险人的遗产由其法定继承人继承。依据继承法的

8、有关规定，丁父是唯一的第一顺序继承人，保险公司应给付全额保险金。根据婚姻法第二十九条规定：“父母与子女间的关系不因父母离婚而消除”，父母离异后无论是否与子女生活在一起，都有相互继承遗产的权利。本案中尽管被保险人的父母离异，但其父仍有申请保险金的权利。保险人应根据法律规定向其法定继承人丁父给付保险金。,.,22,案例二 胎儿可以获得保险金给付案,.,23,某建筑公司工人余某于1998年3月1日投保“人身意外伤害保险”，保险金额1万元，投保时指定其母为受益人。同年5月1日余某与张某结婚，7月25日余母病故。1999年1月12日余某在施工中从脚手架上摔下死亡，当时余妻已有6个月身孕。余某死后，余父和

9、余妻为保险受益问题发生争执。余父认为余母做为指定受益人已死亡，儿子的保险金当然应由自已继承。余妻认为作为余某的妻子，有继承丈夫遗产的权利，而且腹中的胎儿也应有继承份额。,.,24,接上页,保险公司按照保险法和继承法的有关规定将余某的死亡保险金平均分配给余妻、胎儿、余父，胎儿的份额由余妻代管。,.,25,接上页,案情评析： 本案中受益人余母先于被保险人余某死亡，且没有其他受益人，根据保险法第63条规定，余某的死亡保险金应作为其遗产由其法定继承人继承。按照继承法第10条的规定，余某的父亲和妻子作为第一顺序继承人，有同等继承权。继承法第28条规定“遗产分割时，应当保留胎儿的继承份额”。因此余妻腹中的

10、胎儿有法定继承权。根据继承法第13条的规定，“同一顺序继承人继承遗产的份额，,.,26,接上页,一般 应当均等”，因此保险公司将保险金平均分配给余妻、胎儿、余父，胎儿的份额由余妻代管的处理方法是正确的。,.,27,康宁保险中部份医学名词释义,癌症 癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白细胞过多症，经病理检验确定符合国家卫生部国际疾病伤害及死因分类标准归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：1、第一期何杰金氏病。2、慢性淋巴性白血病。3、原位癌。4、恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。,.,28,三、关于几个条款规定的属责任免除的恶性肿瘤的说明：,1、第一期何杰金氏病：即何杰金氏病的病变仅限于一个

11、淋巴结区或单一的淋巴结，是何杰金氏病中最轻的一种，一期发现积极治疗，其预后较好，据统计一期何杰金氏病10年无复发健康生存率为91%，故列入除外责任。,.,29,2、慢性淋巴细胞白血病：简称慢淋，是以成熟小淋巴细胞在骨髓、外周血、淋巴结及脾脏内增生的恶性白血病。其临床过程较为缓慢，近年来学者把本病看作为一种低度恶性的血液病。因其发生率低、过程缓慢，仅需口服药物治疗，故列入除外责任。,.,30,3、原位癌：原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮层内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。原位癌是一种早期癌，因而早期发现后经积极治疗，其预后较好，故列入除外责任。,.,31,

12、4、恶性黑色素瘤以外的皮肤癌：黑色素瘤为高度恶性肿瘤，发展迅速，当妊娠时发展更快。治疗方法为扩大范围切除及放疗，但治疗效果较差，预后不佳死亡率较高。而其他类型的皮肤癌则进展缓慢，经手术或放疗后预后较好，所以除黑色素瘤以外的皮肤癌列为除外责任。,.,32,慢性肾衰竭（尿毒症） 条款责任：慢性肾衰竭（尿毒症）指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。康宁分红： 是指由各种原因造成的双侧肾实质慢性且不可复原的衰竭而必须接受了为期半年以上的定期透析治疗,.,33,冠状动脉旁路手术 冠状动脉旁路手术是冠状动脉及其分支因冠状动脉粥样硬化等因素致管腔严重狭窄，从而运用外科手术重建血流通道，改善心

13、肌供血的一种方法。又称为心脏搭桥手术。,.,34,心肌梗塞 是指由于冠状动脉阻塞、血流中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致部分心肌不可逆的坏死。,.,35,赔付条件： 1、新近显示心肌梗塞变异的心电图。2、血液内心脏酶素含量异常增加。3、典型的胸痛病状。,.,36,习题：（选择题）,1、被保险人李某，1999年6月2日投保了国寿重大疾病终身保险5万元，2000年6月7日又投保了吉祥卡30万元，受益人均指定为其妻。2001年5月9日，李某在家中死亡，经公安部门鉴定，系自杀死亡。2002年5月12日，李某妻子向我公司提出索赔申请，我公司将支付保险金： A：45万元 B：30万元 C：15万

14、元 D ： 0元,.,37,2、人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益我给付保险金后，（ ）。 A、不得享有向第三者追偿的权利 B、可以享有向第三者追偿的权利 C、被保险人死亡、伤残时不得享有向第三者追偿的权利 D、被保险人发生疾病时不得享有向第三者追偿的权利,.,38,3、目前我公司客户在出险后，可采取下列之任何一种方法向我司报案： （1）电话 （2）传真 （3）公司服务网点 （4）Internet网络 A：（1）（2） B：（1）（2）（3） C：（1）（2）（3）（4）,.,39,4、某人投保全家福不慎摔伤致全身多处软组织伤，在门诊治疗

15、，花医疗费500元，来我司索赔需提供下列材料：（ ） A、门诊病历 B、医疗发票 C、诊断证明 D、伤残程度鉴定,.,40,5、根据保险法规定，达成给付协议后（ ）日，保险公司须履行给付保险金义务。 A、30日 B、60日 C、10日 D、90日,.,41,6、宽限期内发生保险事故的，如果保险人没有交费，那么（ ） A、保险人给付保险金，但要从保险金中扣除当期应交的保险费 B、保险人不给付保险金，但退还保户已交纳的保险费,.,42,7、投保人对下列人员具有保险利益： （ ） （1）本人； （2）配偶、子女、父母； （3）家庭其他成员、近亲属。,.,43,8、继承法规定第一顺序继承人有 （ ） A、父母 B、子女 C、夫妻 D、兄弟姐妹,.,44,9、参加社会统筹医疗保险后其报销金额不超过： A、统筹+帐户支出 B、统筹+自付 C、帐户支出+自付金额 D、帐户支出+自付金额+个人自费,.,45,10、全家福保险中免赔额的扣除规定为： （ ） A、发生一次事故扣除一次免赔额 B、同一保单年度中发生多次事故，只扣一次免赔额 C、不扣免赔额,.,46,谢 谢！,