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1、近年来国内发生医院感染事件集录 近年来国内发生了多起严重的医院感染事件不仅增加了患者的痛苦加重 了患者经济负担甚至使许多患者付出了生命代价同时也给医院及其管理者个人 都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识扎实做好 医院感染预防与传染病防治工作我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的 案例以期从中汲取教训做到前事不忘后事之师医院感染警钟长鸣。 一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡 2008 年 9 月 3 日至,0 月 10 日福建省三明市第二人民医院连续发生 2 名病人 术中和 2 名病人术后意外死亡事件。四例手术无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹 股沟斜疝手术还是颅骨
2、修补术均为治愈难度不大的常见手术但在短短 30 多天 内居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。 卫生部和省级专家组初步调查分析认为这 4 起事件与医院围手术期患者管理 不当有关主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够 麻醉科部分医务人员责任心不强医疗安全意识比较淡漠医疗技术水平不高。二 是规章制度不落实没有严格执行医疗技术操作规范和常规科室质量管理不到位 存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严对开展难度较大的医疗技术没 有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制 对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够没有进行认真
3、分析并采取 有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管 理职责没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。 处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生 局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4 名死者的家属分别获 20 万元至 40 万元的经济补偿。,1,二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡 2008 年 9 月 3 日起西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科 9 名新生儿相 继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状其中 8 名新生儿于 9 月 5 日至 15 日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡1 名新生儿经医院治疗好转。 卫生部于
4、9 月 23 日接到该事件的举报信息此后展开调查。 卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致是一起严重医院感染 事件。调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈医疗安全意识不强, 二是忽视医院感染管理未尽感染防控职责,三是缺失医院感染监测瞒报医院感 染事件医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例医院未予报告 存在瞒报重大医院感染事件事实,四是感染防控工作薄弱诸多环节存在隐患。 撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医务 部、护理部等有关职能部门负责人的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务, 交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18 万元并退已经缴纳
5、的医疗费用。 【新闻链接】据中新社 2008 年 9 月 23 日电: 土耳其西部城市伊兹密尔一间国 营医院的新生婴儿部 24 小时内有 13 名新生婴儿死亡当地检察官已展开调查但 传媒认为事件由院内感染引起。这是土耳其在 3 个月内第二宗新生婴儿在医院集体 死亡事故。2004 年 11 月 1 日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的 5 名儿童 今晨突然相继离奇死亡。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧 锣密鼓的调查死亡原因怀疑与院内感染有关。 三、安徽宿州“眼球事件” 医院 感染管理之痛 2005 年 12 月 11 日 10 点左右安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的
6、 眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为 10 名患者 白内障超声乳化手术术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍但是这并没有引起几位 眼科医生的重视。直到第二天当护士拆开纱布时他们才惊讶地发现10 名患,2,3,者的眼睛都又红又肿感染了:12 月 12 日下午经过一番周折这 10 名患者被 紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院该医院经过检查后认定由于感染严 重其中 9 名患者应施行眼球摘除手术另一名患者施行玻璃体切割手术。 卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱违法、 违规与非医疗机构合作严重违反诊疗技术规范,手术室不具备开展眼科手术的基 本条件手术室布
7、局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求造 成手术患者的医源性感染所致。 撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号,院长郝朝春被撤销党内外一切职务 调离卫生系统,分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分,眼科有关 责任人被处以警告、记过直至留党查看处分并停止执业活动 9 个月至 1 年,、宿 州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分,市卫生局医政 科科长张邦圣党内警告处分,上海市卫生局吊销主任医师徐某医师执业证书,舜 春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某 3 人因涉嫌非法行医案被立案侦查。 四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS) 2003 年 2 月首次发现
8、于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世 界 27 个国家和地区。SARS 是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症 (Acute Respiratory Distress Syndrome) 和急性肺损伤 (Acute Lung Injury)。根据卫生部的统 计截至 2003 年 5 月 18 日 12 时全国内地共累计报告非典型肺炎病例 4698 例 其中医务人员 917 例治愈出院 1529 例死亡 224 例。在 SARS 防控中 17 名医务 人员以身殉职其中内地 6 人香港 6 人台湾地区 5 人。 SARS 问题的本质是
9、感染控制问题。起因是社区感染但其疫情的发展、失控多 数与医院感染密切相关,SARS 的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施:按,4,卫生部正式公布:医务人员感染率 18.38%。 时任卫生部免职、北京市长免职各 地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。 五、深圳妇儿医院院内感染事件 1998 年 4 月至 5 月深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件该院 1998 年 4 月 3 日至 5 月 27 日共计手术 292 例至 8 月 20 日止发生感染 166 例切口感染率为 56.85%。事件发生后深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政 部门报告在自行控制措施未果、感染人数多达
10、30 余人的情况下才于 5 月 25 日 报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术查找原因。经深圳市卫生局、广 东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗目前大部分病人伤口闭合对其余病 人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊 二醛因配制错误,未达到灭菌效果。分析原因:有关工作人员严重缺乏对病人负责的 精神戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为 2%浸泡 10 小时而该院制剂员将新购 进未标明有效浓度的戊二醛,浓度为 1%,当作 20%的稀释 200 倍供有关 科室使用致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005%且长达半年之
11、久未能 发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识医院感染管理组织不健全责任不 落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精 神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司 JL强化戊二醛 的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题也是导致深圳市妇儿医 院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。 深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理院长被免去院长职务直接责任 人主管药师何莹被开除公职其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事 件开庭 46 人索赔 2681 万 北京晨报广东 2000 年 4 月 26 日专讯:两年前在手术中 感
12、染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限,5,公司一案昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。由于原告李苗英已移居美国 无法到深圳参加庭审。截至目前法院已受理了同类被感染者的 46 宗起诉向 妇儿医院和惠泽公司共计索赔 2681.0975 万元而首宗开庭的李苗英案索赔金额达 303 万元。 六、有关医院感染事件的其他报道 1、1991 年 11 月某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行55 名婴儿发病 23 名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现该院卫生设施条件差产科消毒、 隔离制度不严在对产房、婴儿室的 56 件物品进行细菌检测时发现其中的 26 件 物品包括婴儿被褥、
13、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。 2、1992 年 9 月某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C 群十三型的暴发流行致使 26 名新生儿感染10 名新生儿死亡。经调查感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性 携带者的产妇通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间配 奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行致使带菌的婴儿污染了 操作台进而又污染了牛奶造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外经 测定医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都 暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。 3、1992 年 10 月北京某妇产医院发生一次新生儿柯
14、萨奇病毒 B3 感染流行。全 月发病 35 例占同期新生儿的 12.2%,10 月中旬为流行高峰期传播途径以产后感 染的可能性大临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡 2 例。尸 检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试 验确定为柯萨奇病毒 B3。 4、1993 年 3，4 月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒 B3 感染爆发。14 例患儿发病10 例死亡病死率 71.4%。经调查是由一名感染柯 萨奇B 族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院感染其婴儿并染及同居一室的其他,6,产妇和新生儿造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大多发生在产后 1 周内
15、 发病临床症状酷似败血症病情变化快进展迅猛患儿同时或相继出现心、 肝、肾多脏器受损尸检 3 例证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分 病例进病毒血清学检测确定病原体为柯萨奇病毒 B3。据该院对自身管理问题的 分析医护人员无菌观念淡漠消毒隔离不严科室制度执行松懈,甚至有人上班 时间织毛衣多个婴儿共用同一奶瓶喂奶,以及探视制度不严等。 5、1993 年 9 月 19 日至 10 月 18 日期间沈阳市某妇婴保健院共接生了 244 名 婴儿其中 49 名于生后 3 至 18 天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器 受损症状并有 15 名重患儿死于 DIC 及多器官功能衰竭。此次感染的感染
16、源系两 名已携带柯萨奇B 族病毒的产妇其两名婴儿感染了柯萨奇B 族病毒后又在婴儿 室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看该院领导对医院感染管理工作不重 视没有专门负责医院感染工作的机构和人员,医护人员消毒知识贫乏管理人员 未进行专门训练,分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度,缺乏一套完善的监测手 段不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等是导致此次新生儿感染暴 发流行的重要原因上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求对 其进行督促检查也是重要原因之一。 6、1999 年上海某医院多个病区约一周内先后有 10 名病人、护士和医生出现 全身皮肤搔痒和皮损诊断为疥疮。 7、2000 年上海市某医院为某厂职工健康体检之后 1，2 天约 40 位妇女出 现外阴搔痒、白带增加诊断为阴道念珠菌感染暴发。 8、2001 年上海某医院儿科心脏术后发生 18 例肺炎克雷氏杆菌血液感染。 9、2004 年在某医科大学第一附属医院由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯 氏菌感染。,7,10、2005 年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感 染。 11、2007 年某医院手术缝合线被
