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1、呼吸科急症处理,急性肺栓塞,几个概念 1、肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的 肺循环障碍的临床病理生理综合征 2、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生 出血或坏死 3、肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成,4、大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶但伴 有血压下降者 5、非大块栓塞与次大块栓塞：若不属于上述情况则诊断为非 大块肺栓塞。其中部分患者的 超声心动图有右心室运动功能 减退，命名为次大块肺栓塞,诊 断 程 序,一、高危病人（危险因素+症状+体征） 1、危险因素 年龄与性别：50-60岁最多见，高龄 血栓性静脉炎 心肺疾病：特别是房颤伴心力衰竭者 创
2、伤及手术 肿瘤 制动：下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床 妊娠和避孕药：孕妇发生率多7倍，头3个月和围产期 其他：脱水、血液病、静脉内插管等,2、症状 呼吸困难：84-90% 胸痛：70%。突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重 咯血：30%。提示肺梗死 惊恐：55%。可能与胸痛及低氧血症有关 咳嗽：37%。多为干咳，偶伴喘息（9%） 晕厥：13%。主要是因大块肺栓塞引起脑供血不足 休克：10%。 下肢疲劳、肿胀、疼痛：尤其是双侧肢体不对称 腹痛：可能与膈肌受刺激或肠缺血有关,3、体征 （1）一般体征 呼吸急促：70%。20次/分，最高可达40-50次/分。 发热：43%，多为38，可持续
3、一周。 窦速：44% 发绀：19% 多汗：11% 低血压、休克：不常见，多提示大块肺栓塞,（2）心血管系统体征 心律失常：早搏、室上性心动过速、房扑、房颤 肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进（53%），收缩期喷射 音（23%） 右心顺应性下降：房性奔马律、室性奔马律，三尖瓣收 缩期杂音 右心功能不全：颈静脉充盈甚至怒张，搏动增强；下肢 水肿；肝大 少至中量心包积液,（3）呼吸系统体征 干湿性啰音：15%。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣音 胸膜摩擦音及胸腔积液体征：胸膜受累时 病变部位叩诊浊音 气管移位、膈肌上抬：一侧肺叶或全肺栓塞时,二、化验及检查 （一）疑诊5项 （1）动脉血气分析
4、：低氧血症，低碳酸血症 （2）心电图：注意动态观察 V1-V4 T波改变和ST段异常 SQT征（即导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置） 完全或不完全右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位等,（3）胸部X线平片： 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 楔形阴影 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室扩大征 注：胸片正常不能除外肺栓塞可能 （4）超声 超声心动图 右室壁局部运动幅度降低 右心室和或右心房扩大 肺动脉高压 下肢静脉doppler超声,5）血浆D-二聚体（D-dimer） 对急性PTE有较大的排除诊断价值，500g/L 敏感性高，但特异性不强 术后、肿瘤、炎症、外伤、心
5、梗等均可增高,（二）确诊4项 （1）核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描） 高度可能 正常 非诊断性异常（中、低度可能） （2）螺旋CT和电子束CT造影（CT肺动脉造影，CTPA） （3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺动脉造影，MRPA）：碘造影剂过敏者 （4）直接肺动脉造影（肺动脉DSA）,治疗程序,1一般处理 严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化 绝对卧床 保持大便通畅 避免用力 有焦虑和惊恐症状的患者应给予安慰并可适当适用镇静剂 胸痛者可予止痛剂,2呼吸循环支持治疗 对有低氧血症的患者，采取经鼻导管或面罩吸氧。 当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通 气或经气管插管行机
6、械通气。 避免气管切开 液体负荷限于500ml之内 抗休克、改善血流动力学：多巴胺5-10g/kg.min 多巴酚丁胺3.5-10 g/kg.min 必要时加用间羟胺,3. 溶栓治疗 溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克 和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超 声心动图显示右心功能减退或临床上出现右心功能不全表现 的病例，若无禁忌症可以进行溶栓；对于血压和右室运动均 正常的病例不推荐进行溶栓。,（1）绝对禁忌证 活动性内出血 近期自发性颅内出血,2）相对禁忌证 二周内的大手术 分娩 器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内缺血性中风 10天内的胃肠
7、道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg） 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于1109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病,溶栓方案 1、尿激酶 12h方案：负荷4400IU/kg，静注10分钟，2200IU/kg/h持续静滴12小时 2h方案：20000 IU/kg持续静滴2h 2、rtPA 50l00mg持续静滴2小时 （5）注意事项 溶栓时间窗14天 溶栓前宜留置外周静脉套管针 使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素 溶栓治疗结束后，应每24h测定一次PT或APTT，
8、当低于正常值的2倍，即应重新开始肝素治疗,4抗凝治疗 禁忌证 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压,1）肝素 按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴 0.9%盐水+肝素(12500 U)0.8ml,相当于100IU/ml 最初24h内每4-6h测定APTT，达稳定治疗水平后，每 上午测定APTT 1次 使用肝素的第35天必须复查血小板计数 若较长时间使用肝素，尚应在第710天和14天复查 若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数100109/L，应停肝素,2）低分子肝素 Dalteparin钠（法安明）：200IU/kg皮下注射，每日1次。单 次剂
9、量不超过18000IU Enoxaparin钠（克塞）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg 皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg Nadroparin钙（速碧林）：86IU/kg皮下注射，q12h，连用10天 或171IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。 对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性 前57天内亦无需监测。疗程长于7天，需每隔2-3天检查血小板计数 肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用 肝素或低分子肝素须至少应用5天,3）华法令 肝素/低分子肝素开始应用后的第13天内加用口服抗凝剂华 法令 初始剂量为3.05
10、.0mg/日（我院2.5mg/天） 与肝素需至少重叠应用45天 当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0 3.0）时，或PT延长至1.52.5倍时，即可停止使用肝素/低 分子肝素，单独口服华法令治疗 疗程至少为36个月。,5肺动脉血栓摘除术 6经静脉导管碎解和抽吸血栓 7静脉滤器,重症哮喘,哮喘的诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 临床表现不典型者(如无明显
11、喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加绝对值 200 ml 最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率20 % 符合14 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘。,病因,一、遗传因素 二、哮喘触发因素持续存在 三、激素使用不当 四、处理不当（镇静剂、B受体激动剂使用过量或B受体阻滞 剂使用） 五、呼吸道感染 六、精神因素 七、酸中毒 八、脱水 九、其他：气胸、肺不张、胃食管返流等,鉴别诊断,一、心源性哮喘 二、气道阻塞 慢性阻塞性肺疾病 支气管肺癌 三、严重呼吸道感染,
12、治疗,一、针对诱发因素和并发症 二、氧疗 30%-35%，必要时可增至35%-50% 三、纠正脱水 四、纠正酸中毒及电解质紊乱,药物治疗,一、B受体激动剂 短效（一线用药）：沙丁胺醇（万托林）、特布他林（喘康速） MDI：5-10分钟起效，维持4-6小时 MDI+储雾器 干粉吸入 喷射雾化吸入（危重症时首选）：20分钟可重复一次 长效：沙美特罗（舒利迭）、福莫特罗（奥克斯都保）,二、糖皮质激素 给药途径：口服，吸入、全身静脉用药 甲基强的松龙：80MG IV BID 起效快1-2小时 抗炎作用强 5倍 半衰期短 全身不良反应小 氢化可的松：4-6小时,三、茶碱类 解除支气管痉挛 强心利尿 舒张冠状动脉 兴奋呼吸中枢 减轻呼吸肌疲劳 总量不超过1.2/日,四、抗胆碱能药 起效慢 与短效B激动剂联合使用 爱喘乐 可必特（合剂）,五、其他 色苷酸钠 酮替芬 白三烯调节剂 镁盐,机械通气治疗,一、无创正压通气（NPPV) 二、有创通气,
