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1、从瘟疫立论析非典证治 袁长津 瘟疫的发病急骤、传染性强、病情急重、传变迅速等特点，使其证治有别于其他疾病。历代 医家根据瘟疫病因、病性、病位、病证和病势的特异性，通过临床实践的不断探索和总结，在瘟 疫理论和治法方药上不断突破和创新，形成了独立完整的学说。本文据历代医家治疗瘟疫的理法 方药，对非典的证治进行了详细论述。 非典属于瘟疫范畴。治疗瘟疫，虽然还要遵循辨证论治的原则，但由于瘟疫的病因、病性、 病位、病证具有明显的特异性，且病情急重、传变甚速，因此，历代医家在大量临床实践和理论 思考中，对于瘟疫的治疗观念和治法方药都有所创新，并各具特色。 一、逐邪为第一要义 瘟疫为感受疫邪所致，其病情的轻
2、重顺逆、传变发展及预后吉凶，主要由疫邪的深浅进退、 繁衍多寡及对人体组织侵蚀及功能破坏的程度所决定。吴又可在温疫论中反复强调疫邪是疫 病之本，认为“邪不去则病不瘳， 迁延日久， 愈沉愈伏”， 明确提出治疗疫病要“以逐邪为第一要义”。 一是逐邪贵早。要趁疫病早期，人体的气血津液尚未被蚀耗、脏器功能尚未紊乱、机体尚能耐受 峻猛药力的最佳时期，根据疫邪所盘踞的位置及特性，选择恰当的方药，因势利导，逐邪外出。 二是急证急攻。对于起病急骤、变化迅速、病情凶险、危症迭起的一类疫病，在治疗上如果墨守 “一日一剂”的老框框，往往是杯水车薪，缓不济急。所以治疗用药，要紧随疫邪的深入和病情的 传变而及时调整变换，
3、紧迫不舍。吴氏说：“此一日之间，而有三变，数日之法，一日行之，因 其毒甚，传变亦速，用药不得不紧。”从本次各地治疗非典的成功经验来看，也多是采用多剂型、 多途径给药救治，或一日数剂，数法并用；或中西医结合，互助兼济。 二、辨病为主，重视专方专药 对于瘟疫的治疗，吴氏认为“一病只有一药之到则病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。虽 然吴氏临证运用治疫主方时还是要辨证加减的，但对不同疫病制以专方专药为主治疗的主张，确 是一些著名医家临床经验和代表著作的一致体现。如吴又可创制达原饮治疗瘟疫初起、邪伏膜原； 余师愚以石膏并创制清瘟败毒饮治疗热毒疫；杨栗山以升降散为治瘟疫的总方；叶天士以甘露消 毒丹为主治
4、疗湿热疫毒流连三焦气分，以神犀丹为主治疗热入营血而见高热昏谵、斑疹、舌光干 绛等；李东垣创制的普济消毒饮为治疗大头瘟的主方等等。这些不同时代的医家在医疗实践中根 据不同疫病所制定的专方，其主治功能和疗效一致为后世医家所公认和推祟。现代药理及临床研 究证明，这类专方有较好的抗菌消炎、抑制病毒、解热降温及调节人体免疫功能的作用，皆取得 较满意的疗效。近来，全国各地中医辨治非典的经验和许多知名专家的推荐方药中，几乎都不离 这几首治疫专方，特别是达原饮、升降散、清瘟败毒饮、甘露消毒丹四首方剂。因此，对历代医 家辨治瘟疫的治法方药进行探索研究，对于启迪和指导急性流行性传染病的中医治疗，特别是对 非典这类
5、突发新疫病的治疗，是颇有现实意义的。 三、治疗方法几种常见的治法 1.疏达膜原 明祟祯年间，瘟疫流行，当时的医生多拘守伤寒论成法，却很难取效。吴又可通过大量 的临床实践，针对瘟疫初起时先憎寒，继而发热，日后则但热不恶寒，发热日晡益甚，伴头身疼 痛，脉不浮不沉而数，舌苔薄白，病重者白苔厚如积粉、满布舌面等表现，认定此为疫邪郁伏膜 原，创制了疏达膜原的名方达原饮。温疫论中列有该方的随证加减法：如兼见少阳经证加柴 胡；兼见太阳经证加羌活；兼见阳明经证加葛根；如邪热不解而内传，舌苔从根至中央渐黄者为 邪渐入胃，原方加柴胡、羌活、葛根的基础上再加大黄，此即三消饮。清俞根初治邪伏膜原、湿 遏热伏的柴胡达原
6、饮；雷少逸时病论中治疗湿热疫的宣透膜原法；薛生白的湿热阻遏膜原方 等，均为吴氏疏达膜原的达原饮加减而成。现代药理研究表明，该方中厚朴、槟榔、黄芩、草果 等药皆有较强的抗菌和抗病毒作用；临床研究亦证实，用达原饮辨证治疗某些急性传染病，如伤 寒、疟疾、流行性感冒等，确有较好疗效。中医专家推荐用达原饮治疗非典的报道也很多，著名 中医学家任继学教授曾就非典提出过“毒疫之邪侵伏膜原”的病机。一般认为， 非典发病3 10 天， 多以湿热蕴毒、邪伏膜原、流连气分为主，主张用达原饮、甘露消毒丹为主加减治疗，可有较好 的疗效。 2.通里攻下 中医治疗外感热病一般都慎用通里攻下法，纵用之，亦必待“的确系燥结痞满，
7、方可用之”， 故治伤寒有“下不厌迟”之说，治湿温更把下法列为“三禁”之一。但疫邪传变甚速，极易速传阳明 胃肠，斯时，胃肠内宿粪、燥屎、蓄血等有形的“邪薮”可能还未形成。但治疫病以攻逐疫邪为本 为急，故吴又可反复指出疫病以“邪为本，热为标，结粪又其标也”，“因邪热而致燥结，非燥结致 邪热”，并一再强调治疫病用攻下法的根本目的是攻逐疫邪，认为“承气汤本为逐邪而设，非专为 结粪而设也”。若必待燥结形成才应用攻下方药，是养虎遗患，使邪毒深入，郁结下焦，则耗液 伤阴而变证蜂起。故温疫论中提出治疫病“勿拘下不厌迟”而屡用攻下之法以逐邪。即使邪毒 尚未入胃肠， 而只是己近于胃而有欲入胃腑之势，亦可加用大黄通
8、泄肠腑，以促使疫邪热毒随粪 便而出。因此，温疫论称“温疫可下者，约三十余证，不必悉具。但见舌心黄腹痞满，便于 达原饮加大黄下之。设邪在膜原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，是为开门 祛贼之法，即使未愈，邪亦不能久羁。二三日后，余邪入胃，仍用小承气汤彻其余毒”。在此基 础上，清代著名的瘟疫学家戴天章通过长期临床实践经验的总结，更明确提出了治瘟疫“下不厌 早”之说。治疫病的攻下方药有许多，吴又可主张三承气汤。邪热传里，以胃脘痞塞胀满为主的 用小承气汤；同时有大便燥结不通，或病久失下，虽无结粪，但大便粘腻臭秽，则加软坚润燥的 芒硝加强大黄荡涤攻逐的作用；若无胃脘痞满，仅有燥结和瘀热者，
9、用调胃承气汤。杨栗山创治 瘟疫解毒承气汤、加味六一顺气汤、增损双解散、加味凉膈散等方中皆合用了承气汤，但诸通里 攻下逐邪方中公认的主药是大黄。吴又可称：“三承气功效皆在大黄，余皆治标之品也”，并认为 “大黄本非破气药，以其润而最降，故能逐邪拔毒，破结导滞”。现代药理研究亦证实大黄具有较 强的广谱抗菌、消炎、抑制病毒、排泻毒素及解热降温、改善血液循环等作用。 笔者曾被某医院传染科邀请诊治一杜姓危重病人，男性，40 岁，西医诊为“流行性出血热”， 己住院六天， 患者五天未解大小便，注射速尿、甘露醇等利尿脱水剂及行直肠透析亦未见点滴小 便排出。刻下患者烦热口渴，饮水即呕，面红气粗，头胀痛，腹部胀满难
10、忍，拒按而濡，舌干红 有裂纹，苔褐燥，脉沉数，体温40。辨属疫邪热毒郁阻下焦而致三焦表里不通，阴津耗损。 治宜急下逐邪，泄热存阴，取调胃承气汤意，用大黄45g ，甘草 5g，二药煎水去渣，溶入硫酸 镁 20g( 以其质纯净，水溶无渣而代芒硝)为液，冷却后保留灌肠。上午一剂用后虽未见有燥屎排 出，但患者却随着污黑色水样大便的排出而出了一身大汗，随即烦热顿减，体温38，下午又 如法再用一剂，傍晚即有少量褐黄色小便排出，饮水亦不再呕吐，诸症大减，体温376。第 二天原法续进，则小便逐渐畅通，至下午体温即己正常，患者知饥思食而转危为安。第三天改用 增液承气汤加清热解毒之品口服，以清泻余邪热毒兼养阴扶正
11、，五日后患者痊愈出院。非典之病 灶虽然在肺，但肺与大肠相表里，攻下通腑，可逐邪下泄，痰热得解，防止变端，缩短疗程。昔 有蒲辅周老治乙脑八法中的逐秽通里法，并提出“若喘促，痰涎壅滞，脉右寸实大，肺气不降者， 选宣白承气汤加减。”近日上海中医药大学教授曾兆麟氏根据其实验研究证明，大承气汤能改善 动物肺水肿， 促进肺泡上皮增生与修复，改善肺泡通气血流比例，对各种脏器损害亦有保护作用， 从而对非典的急性呼吸窘迫综合征提出治疗新思路，即在严密监控条件下，采用大、小承气汤或 以承气汤为主增加其他中药进行治疗，并提出对不能口服的危重患者可用高位灌肠法给药。这是 对吴氏攻下逐邪法创造性地应用，符合中医的理法原
12、则。 3.清热解毒 吴又可治瘟疫用达原饮开达膜原，并力倡以通里攻下法攻逐疫邪，这是对瘟疫治法的创新和 贡献，但却忽视了清热解毒法的应用。清乾隆癸丑年夏季，都城北京发生瘟疫流行，诸医“以张 介宾法者多死，以有性(即吴又可 )法亦不太尽验”，当时旅居京师的医家余师愚诊为热毒疫流行。 余氏结合自己用大剂石膏治热疫的临床经验，独树一帜以清热解毒立法，创制清瘟败毒饮治疗而 获大效，甚至对“呼吸将绝”的急危患者亦能“应手而愈”，医名大震。余氏于京都治疫的第二年， 即著述了论治热毒疫的名著疫疹一得。该书的疫证条辨部分，几乎全是记述清瘟败毒饮治疗 热毒疫及临床随证加减运用的法则。归纳条辨中的证治，临床使用清瘟
13、败毒饮应以大热渴饮，头 痛如劈，谵语神昏，或热盛发斑，吐血衄血，或热甚动风而抽搐，或热深厥深而四肢厥冷，脉沉 细而数，或沉数，或浮大而散，舌绛唇焦为证治要点。其属瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔的疫 毒重证、险证。余氏将清瘟败毒饮分大、中、小三种剂型，其主要区别在于石膏、生地、犀角、 黄连四味药的剂量不同，其中石膏最多用到250g ，黄连最多用到近20g 。对于治热毒疫以大剂 石膏为主药治疗的依据，余氏以为热毒疫侵害的部位主要在足阳明胃，胃为十二经之海，且能敷 布十二经，故“毒既入胃，势必亦敷布十二经，戕害百骸”。又考石膏“性寒清胃热，味淡而薄能解 肌热，体沉而降能泄实热”。余氏在临床实践中亦证实
14、：“重用石膏，直入戊己(指阳明胃土 )，先 揭其窝巢之害，而十二经之患自易平矣，无不屡试屡验”，故认为“非石膏无以治热疫”。本方现代 常用于治疗乙脑、流脑、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等急重型传染病，效果颇著。 五十年代， 我国河北石家庄等地区暴发病毒性乙型脑炎，以河北著名中医专家郭可明先生为主的 脑炎治疗组，以清瘟败毒饮和白虎汤等为主方，重用石膏，治疗乙脑取得满意效果，当时影响很 大。 几乎与余师愚力倡以清瘟败毒饮治热毒疫的同时，清代另一位著名医家杨栗山的辨治瘟疫的 名著伤寒温疫条辨业已问世。杨氏对瘟疫的论治除继承发扬了吴又可通里攻下的法则外，还 认为疫邪多具火毒之性，对疫病三焦分治
15、皆兼用苦寒之品清热解毒。著名的杨氏治瘟疫15 方， 就有 13 方用黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)加减，突破了吴又可治瘟疫忌黄连等苦寒药 的禁区。但芩、连等苦寒药有化燥伤阴之弊，故久用者宜慎，温病学家吴鞠通“于应用芩、连方 内，必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥”的经验值得借鉴。现代药理研究证明清热解 毒方药作用广泛，有很好的抗菌抗感染、抑制病毒、持续解热以及增加脑部血流量作用，还有调 节人体免疫能力、降解内毒素的作用。因此，清热解毒方药对细菌、病毒所致的感染性及传染性 疾病均有很好的治疗作用。这次各地治非典的有效方中，多以清热解毒药为主，或配以豁痰开窍 之品组成。 4.辛散透邪
16、瘟疫初起亦每见表证，此为疫邪兼夹风寒、风温湿热之邪。 但疫邪为病多近脏腑，病位偏里， 总以祛逐疫邪为要。纵有表证，也当以内之邪毒郁热为重，外感时邪为轻。此时径直先解其表， 特别是辛温发汗解表，犹抱薪救火，往往邪未祛而先津伤气损。然疫病既然兼夹表邪，则不能不 考虑在治疫的同时兼祛表邪，因表邪不解，疫邪多难以速除，特别是湿热之邪，更易与疫邪热毒 胶滞而致病势缠绵，久治不愈，酿生变端。可在祛除疫邪热毒的主方基础上，适当配以辛凉疏发 之品，如蝉蜕、薄荷、僵蚕、金银花、连翘、升麻、柴胡等，既可疏表透热散邪，亦符合内经 “火郁发之”的治疗原则。极力主张以清热解毒、通里攻下为主治疗瘟疫的杨栗山指出：瘟疫热邪 自里达表，亦宜解散，但以辛凉为妙。其治瘟疫15 方中蝉蜕、僵蚕为必用之品，其他如增损双 解散、加味凉膈散中之薄荷，神解散之金银花，清化汤之金银花、连翘等皆为辛凉清透之品，旨 在宣透郁闭腠理之邪。李东垣的普济消毒饮中，在大队清热解毒散结药物中亦佐以辛凉升发的柴 胡、升麻，以疏散风热郁火，并引领诸药上达头面以祛邪解毒。吴又可达原饮的加减法中，根据 辨证分别佐以羌活、柴胡、葛根等品，也是为了达
