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1、麻醉下人工流产规范化培训 2009.2,23.10.2020,2,现状,目前，由于性观念的改变和育龄女性对生殖健康的认识不足，主动避孕观念不强，非意愿流产率、重复流产率不断上升。,23.10.2020,3,据世界卫生组织(WHO)最近较为保守的估测,每年全世界大约有2500万5500万次人流。我国每年的人流例数一直持续在1000万左右。,23.10.2020,4,全世界60亿人口： 每天1亿多次性生活中 91万次受孕 50%计划外妊娠 25%不打算生育 每天有15万人行人工流产，其中1/3不安全 每年全球人工流产 4800万人次 每年我国人工流产 1300万人次 占全球的1/4以上,关于妊娠的
2、数字,23.10.2020,5,我国关于人工流产的数字,每年约有1300万人次【1】 未生育妇女约占人工流产总数的22.9%42.7% 【1】 上海人工流产总数中：2029岁占 62【2】 妊娠率 未避孕妇女中 21未转经前再次妊娠【1】 重复流产率 北京55.2% 上海44.1% 郑州56.4% 沈阳24.3%,【1】. 曹泽毅主编，2004，中华妇产科学第二版，人民卫生出版社，第七章，28382862 【2】. 童传良，吴愉等，2002，上海市户籍育龄妇女人工流产原因动态监测，上海医学，25(8):451-454,23.10.2020,6,麻醉下人工流产,优点： 减轻患者术前恐惧 减轻患者
3、术中疼痛 减轻患者术后疼痛,23.10.2020,7,麻醉下人工流产,问题： 麻醉意外、麻醉风险 广告、媒体夸张的宣传降低了人们对人工流产危险性及其术后并发症的认识 增加部分并发症发生率 加重了病人的经济负担,23.10.2020,8,误区,流产广告、各种媒体把所谓的“无痛人流”报道成一个美妙的神话，诱惑着对流产知识一无所知的人们，误导他们对流产不再存在任何顾虑和担忧，放松了对避孕的重视。致使医院人流人数增加，许多城市重复流产率不断上升，有些妇女视人工流产为家常便饭。,23.10.2020,9,定义,无痛人流 无痛人流指静脉麻醉状态下，对宫内孕10周以内非意愿妊娠采用人工手术方法来终止的医学干
4、预补救措施。,23.10.2020,10,实质上无痛人工流产是在传统人工流产负压吸引术的基础上，加用静脉全身麻醉。 无痛人流解决的只是疼痛问题，并不是降低人工流产并发症的发生率；而且因为应用麻醉技术，麻醉并发症增加。,23.10.2020,11,无痛人流四大误区,安全性 大多数患者误认为无痛人流绝对安全。 优越性 大多数患者误认为无痛人流相对于传统人流来说，风险低、并发症少。 适用性 大多数患者误认为无痛人流适用于所有要求流产患者。 普遍性 大多数患者误认为所有医院均有施行无痛人流的资质。,23.10.2020,12,在实施无痛人流前调查284例患者,23.10.2020,13,麻醉下人工流产
5、,适应症 妊娠在10周以内自愿要求麻醉镇痛终止妊娠者； 因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠、自愿要求麻醉镇痛和终止妊娠者； 无负压吸宫术、麻醉药及全身麻醉禁忌证者； 美国麻醉医师学会（ASA）术前情况评估标准级,23.10.2020,14,【禁忌证】 1、各种疾病的急性阶段。 2、生殖器炎症，未经治疗者。 3、全身健康状况不良不能耐受手术和麻醉者。 4、有麻醉禁忌证者（过敏体质、过敏性哮喘 史、麻醉药及多种药物过敏史者）。 5、术前未禁食、禁饮者。 6、妊娠孕周大于10周或估计手术困难者。 7、尿酮体阳性未纠正者。,23.10.2020,15,麻醉药物对受术者影响,静脉麻醉对循环功能有一
6、定抑制作用，用药后血压及心率均明显下降，术后应注意恢复至术前水平。 麻醉药物可能引起梦幻，机制不清。 麻醉药物对子宫平滑肌有松弛作用，孕周偏大者应及时应用缩宫素减少出血，建议使用不影响子宫收缩的麻醉药物，防止出血过多（如丙泊酚复合芬太尼）。,23.10.2020,16,背景资料,1988年美国妇产科杂志报道：1972至1981年，美国流产相关死亡率下降8倍，全麻流产并发征死亡的绝对人数未增加，但其占流产死亡人数的比率显著增加：1972-1975年为7.7%，1980-1985年为29.4%。主要死亡原因为低氧血症，提出气道控制尤为重要。,23.10.2020,17,1981年美国妇产科杂志报道
7、：Alan Guttmacher Institute 和疾病控制中心资料显示：1972-1977年人工流产麻醉相关死亡率为：全麻为0.37/100000人次；局麻为0.15/100000人次，文章提示全麻增加2-4倍流产死亡风险。,23.10.2020,18,1990年美国报道： 纽约1971-1987年170,000例早孕流产，1.71/1000发生并发症：穿孔，异位妊娠，出血，败血症，漏吸等。全麻和局麻的并发症的发病率是相似的。,23.10.2020,19,麻醉下人工流产需严格掌握其适应症、禁忌症。,23.10.2020,20,【术前准备】 术前详细询问病史及麻醉相关病史并进行体检。 术前
8、须签署负压吸宫术及麻醉知情同意书。 术前受术者禁食固体食物（包括牛奶）8h、禁饮清凉饮料4h。 做体格检查，测血压、脉搏、呼吸、心率、体温和体重。,23.10.2020,21,【术前准备】 须做尿妊娠试验，阴道分泌物检查、B超检查、血尿常规、乙肝表面抗原检查，心电图检查。必要时行凝血功能、血型、肝肾功能检查。 术前受术者排空膀胱。 合并任一高危因素者，须住院接受该项手术。 术者要求：三年主治以上医师。,23.10.2020,22,【术中麻醉注意事项】 由专业麻醉主治以上职称医师实施麻醉并全程监护。 术中持续对受术者的心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应。术
9、中须使受术者持续面罩吸氧，须保持上呼吸道通畅，密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，必要时置入人工气道和辅助呼吸。 做好心肺复苏的准备。 由麻醉医师按要求填写麻醉记录单。,23.10.2020,23,手术步骤,器械准备 阴道窥器 宫颈钳 卵圆钳 子宫探针 扩宫棒（4-8.5） 吸管（6号 7号 8号） 刮匙 平镊 2把 胎盘钳 长棉棍 2支,23.10.2020,24,手术步骤,1.术者穿清洁工作服或手术衣，戴口罩帽子，刷手 2.受术者取膀胱截石位 3.消毒外阴及阴道 外阴消毒范围 上至耻骨联合， 下至臀与手术床紧贴处， 两侧至大腿内侧上1/3，呈扇形消毒。,23.10.2020,25,消
10、毒步骤分擦洗及冲洗 10%肥皂水纱布块按顺序擦洗外阴。 擦洗外阴顺序：由内向外，由前向后，先外阴后会阴体。顺序：小阴唇-大阴唇-阴阜-大腿内侧上1/3-会阴体。 另换消毒钳，持10%肥皂水纱布块擦洗阴道,23.10.2020,26,放置窥阴器并转动用0.025%-0.03%碘液冲洗阴道 再用0.025%-0.03%碘液冲洗外阴 冲洗顺序：由外向内，由前至后 阴阜-大腿内侧上1/3大阴唇小阴唇 会阴体 撤换臀垫，臀下垫清洁臀垫或无菌巾,23.10.2020,27,冲洗质量要求： 每人2个臀垫 每人1个窥阴器及冲洗头 两把海绵（卵圆）钳 冲洗不得沾湿受术者衣服 阴道宫颈无残存粘液，阴道液澄清 水温
11、40度左右，300ml,23.10.2020,28,手术步骤,4.戴消毒手套 左手双层手套，准备盆腔检查 5.铺巾： 铺巾顺序： 1.臀下垫无菌巾 2.耻骨上（下腹部） 3.穿腿套（先铺靠近器械台侧） 4.盖孔巾,23.10.2020,29,6.术者行内诊复查盆腔情况。 检查盆腔后，摘左手一只手套 7.暴露宫颈与消毒 1.打开窥器，暴露宫颈。 2.浓碘伏棉球消毒宫颈，2遍。 3.宫颈钳夹持宫颈（前唇11点位置） 使宫颈与宫体成一直线，方便操作。 4.碘伏长棉棒消毒宫颈管。 5.利多卡因长棉棒局部麻醉（必要时）。,23.10.2020,30,8.测量宫腔 依子宫方向送至宫底，探测宫腔深度。注意走
12、向 探针是“眼睛”动作要轻柔 一般：妊娠6-8周，宫腔深度为8-10cm。妊娠9-10周，宫腔深度为10-12cm。 如宫腔深度明显与子宫大小不符，考虑是否盆腔查体存在误差，警惕子宫壁穿孔。,前位子宫-进针下压,平位子宫-平行进针,后位子宫-进针上抬,23.10.2020,31,9.扩张子宫颈管 用扩宫棒顺着子宫的方向逐号扩张 不可跳号或其他器械代替扩宫棒 根据妊娠周数与选择吸管的大小扩张子宫颈管 一般扩张程度比要使用的吸管大0.5-1号 手法：执笔式持扩宫棒,23.10.2020,32,扩张宫颈注意事项,操作手法要轻柔、准确，切勿粗暴。 如果操作时放入扩宫棒的方向与子宫位置的方向相反，可引起
13、子宫壁的穿孔。,23.10.2020,33,10.负压吸引 -吸管的选择：根据妊娠天数、宫腔长度及宫颈口情况选择适当号吸管。 一般宫腔12cm以下用6-7号管，12cm以上用7-8号管 -负压的选择：最大负压不超过500mmHg，胎囊吸出后，负压降至300mmHg,23.10.2020,34,负压吸引步骤,1.连接负压吸引装置 2.测试负压： 折叠捏住吸引管，踏开关使负压上升， 检查负压是否存在、有无漏气。 3.吸管依子宫方向进入宫腔 碰到宫底退回1cm 打开吸引器顺时针或逆时针方向顺序转动吸管。,23.10.2020,35,宜迅速找到胎囊，当胚胎组织吸出时，吸管有物流向皮管震动感 然后吸引宫
14、腔四壁 胎囊吸出后，更换小一号吸管，负压减至300 mmHg以下 刮匙轻刮宫角宫底，检查是否吸净 一般吸引2次，时间不超过1min 避免多次进出，以免引起感染 注意不可遗漏两侧宫角处,负压吸引步骤,23.10.2020,36,负压吸引步骤,宫腔吸净的标志 宫壁由光滑变粗糙 子宫收缩，宫腔深度比吸引前缩小1-2cm 吸管转动受限，吸管紧贴宫壁。 吸管取出时，仅带少量血液泡沫 刮宫可闻肌声 吸引结束后再次测量宫腔深度,23.10.2020,37,4.检查吸出物胚胎及绒毛是否完整，测量出血量 1. 检查绒毛及胚胎是否完整，与孕周是否相符，测量出血量 2. 孕周大者，核对胎头、躯干和肢体 3. 如吸出
15、物过少，肉眼未找到绒毛组织，应立即复检子宫及尿、血HCG测定及B超检查，并将吸出物送病理，警惕异位妊娠。 4. 吸出物中如发现脂肪或异常组织， 应查找原因，送病理检查，及时处理。,23.10.2020,38,【麻醉方法及药物种类】,推荐应用静脉麻醉，不推荐吸入麻醉。 建议静脉麻醉药与镇痛药物联合使用或镇静、镇痛药物复合局部麻醉。 静脉麻醉药推荐丙泊酚。 镇静、镇痛药推荐使用曲马多、咪唑安定、芬太尼。 静脉麻醉药、局部麻醉药、麻醉性镇痛药、镇静药均应符合“国家食品药品监督管理局”的有关规定和标准。,23.10.2020,39,【术后处置及注意事项】,麻醉医师须监护病人到定向力恢复 。 Aldre
16、te改良评分达9分或以上，转送到恢复室或观察室继续观察。 由专职护士继续观察2小时。在判定受术者完全清醒、可自行行走、各项生命体征平稳、无恶心呕吐和其他明显不适后，由手术医师及麻醉医师共同决定是离院或需住院观察。,23.10.2020,40,受术者必须由家属陪伴离院，医师必须向受术者及其家属交待以下注意事项和出现紧急情况时的联系方式： 术后如有异常，应与手术医院联系或急返手术医院。 术后24小时内不能骑车、驾驶机动车辆或从事高空作业。 术后休息2周。 术后1个月内禁止性生活、盆浴。 指导避孕方法。 术后阴道出血量多、腹痛、发热，随时就诊。 术后14天仍有阴道出血应进一步诊治。 术后1个月月经后复诊。,23.10.2020,41,术中并发症,子宫穿孔 漏吸 术中出血 人工流产综合征 麻醉意外 羊水栓塞 肺栓塞,23.10.2020,42,子宫穿孔及脏器损伤,子宫穿孔是负压吸引术钳夹术较为严重的并发症。 如合并内出血、感染、内脏损伤而又诊断不及时或处理不当可危及生命。 分类： 单纯性 子宫壁损伤单纯性子宫穿孔（探针穿孔） 复杂性
