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1、1,肺叶切除护理配合,黔南州人民医院 杨玉兰,2,3,4,5,概述,肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况，可以切除一侧全部肺脏（即全肺切除术）；也可以进行肺部分切除（包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除）；还可以切除两个肺叶，或作肺叶加肺段（或楔形）切除；有时也可一次（或分期）作两侧肺叶或肺段切除。对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时，切除纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌。原则上，肺切除的范围应该足够，使肺内病灶被完全切除，不能残留复发；但又应尽量少切，使能保存尽量多的正常肺组织，以维持较好的肺功能。 肺切除术成功的关键在于肺血管的处理。因为：肺血管壁较
2、体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著；大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的空气栓塞；肺血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排出量，而易导致心搏骤停。因此，要求肺切除手术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。,6,适应证,肺叶切除术适用于病变局限于肺叶内但已超过一个肺段。 1.结核性空洞经规范化疗1218个月，空洞病变无明显吸收或增大者。痰菌阳性者，特别是耐药的结核病例。合并咯血，反复发作，继发感染者。不能排除癌性空洞者。 2.结核球 直径大于3cm，规则化疗无变化或增大者，不能除外肿瘤者。 3.大块干酪病灶经规则化疗12个月，痰菌仍阳性、咯血。 4.叶支气管结核性狭窄，造成
3、肺不张，肺实变。 5.双侧病变，但主要病变集中于一叶，可分期分次切除。 6.非典型抗酸杆菌引起的肺内局限性病变，因无有效的药物且易于发展和再活动，应予手术。 7.早期非小细胞肺癌（T1N0M0）。 8.肺良性疾病包括肺囊肿、肺炎性假瘤等。,7,禁忌症,1.系列X线胸片显示3个月以来病灶不稳定者。 2.化疗不规则，用药不足疗程者。 3.中、重度心肺功能不全及全身情况差不能耐受手术者。 4.合并其他疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进未能有效控制者。,8,麻醉及体位 采用双腔气管插管全身麻醉，单侧健肺通气，详见第十章“微创麻醉”有关部分。病人健侧卧位，手术床呈“折刀位”30，术侧上肢悬吊在麻醉头架上，术
4、者于病人侧面操作。切除肺叶后，再行患肺正压通气，使残肺充分膨胀，以免存在胸腔镜下难以辨认的局限性肺不张。,9,手术室护士于手术前1天到病房访视病人，主动安慰、鼓励、关心病人，与病人及家属充分交谈，对其提出的质疑和询问给予耐心的解释和疏导，向病人解释病情及手术方法，讲明手术的必要性及术中注意事项，介绍手术医生的资历、成功的同类手术等，消除其思想顾虑，增强战胜疾病的勇气和信心，使其以良好的精神状态，主动配合手术和护理工作。 物品的准备； 备齐手术所需器械及物品,除常规开胸器械外,还需要准备一些特殊器械,如肺钳,肺镊子,无创伤血管钳及镊子各2把,心耳钳1把。检查中心吸引、中心供氧、电刀,准备胸腔闭式
5、引流瓶及引流管、体外垫、抢救药品、气管闭合器等,10,手术步骤,肺切除术常用的切口是： 后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的患者最为适宜。此切口之缺点为：切断胸壁肌层较多，创伤大，流血多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下受压挤，对呼吸功能差的老年患者不利。 前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上叶或中叶之切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快之优点。由于仰卧位对健肺干扰小，更有利于年老呼吸功能不全的患者。 腋下切口：这一切口之优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适于周围小病变的局部切除及异物摘除术。 胸骨正中切口：主要
6、适用于双侧肺转移瘤之切除。,11,右肺上叶切除术,右肺上叶切除术：右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂，其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇费时，须多加小心。 开胸后，在奇静脉下方，腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方，膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1枚淋巴结，这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之上缘（图5.4.1-17）。推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露出右肺动
7、脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度。右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便,12,13,14,90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动脉。比较安全的途径是从解剖肺门后方开始（图5.4.1-19），即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶
8、支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管之下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管之下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为这很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面（图5.4.1-20），接着手指钝性分离，直至其下缘（图5.4.1-21）。上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉。将回升支动脉游离、结扎、切断（图5.4.1-22）。偶尔，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎
9、、切断。,15,16,17,18,19,分开上叶后段与下叶背段之斜裂（图5.4.1-23）。右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支（图5.4.1-24）。右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上（图5.4.1-25）。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。,20,21,22,23,护士应熟练手术步骤、备齐所需器械用物，在解剖处理肺血管时准备好7 线和10号线。先用10号丝线结扎肺动脉近端,远
10、端用7号丝线结扎,靠近端用717圆针7号线贯穿缝扎,然后切断肺动脉。一般肺静脉结扎都用7号丝线结扎,方法与处理动脉相同。有时用血管缝合器处理这些血管,根据手术者的需要准备好必要的一次性器械。处理支气管时,先准备好一次性器械切割闭合器或10号丝线,当手术者采用器械闭合时,给切割闭合器。当手术者采用结扎时,给10号丝线。当手术者采用切断开放缝合时,给614圆针4-0Prolene 线间断或连续缝合。闭合支气管残端后,用温生理盐水冲洗胸腔并膨肺, 验证气管残端是否漏气, 确认无疑后,如果纵隔胸膜允许, 再用514号圆针4号丝线缝合纵隔胸膜,包埋气管残端。术中应密切关注医生的手术步骤和积极主动配合操作
11、。在处理血管时的配合,特别重要的一点是准备好心耳钳, 以防万一有难以控制的出血时,钳夹肺门或大血管。,24,病变的肺叶切除后,用温生理盐水冲洗胸腔, 清点手术器械，纱布、纱布垫、缝针等，放置腔胸闭式引流管。护士要在胸腔引流瓶外液面处贴上标记，观察有气体自水封瓶液面逸出，引流瓶内水柱随呼吸上下波动，说明引流通畅。及时观察引流瓶内，引流液的颜色、量、性质防止引流管扭曲、受压。搬运患者时需用两把血管钳将引流管交叉双重夹紧，防止搬运过程中发生管道漏气、脱出等意外情况发生。待处理安置稳妥， 方可松开血管钳，以防搬运过程中引流瓶液面高过胸腔，引起液体反流,25,肺叶切除术是胸外科常见的手术之一,手术对病人心肺功能影响较大,手术成功的关键在于医护的密切配合, 需要手术护士具备娴熟的手术配合技能、手术仪器的熟练使用、操作的快速准确, 以保证手术顺利进行手术成功的同时, 也降低了护士的劳动强度, 缩短了患者的麻醉时间, 即减少术后并发症的发生，又减轻了患者的经济负担,26,感,谢,聆,听,
