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1、1,四、核技术应用案例,三个案例分析, 11个案例选编,2,四、核技术应用案例,案例分析考试关注的三个方面： 案例分析的内容 案例分析的要点 案例分析的方法,3,四、核技术应用案例,案例分析的内容 查找发生事件的直接与间接原因 分析责任 分析后果 分析处理事件中的失误,4,四、核技术应用案例,案例分析的要点 发生事件（含处理中的失误，下同）的原因： 技术：设计不合理或错误或认识不足；元器件老化或选择不当 行政管理：规章制度不遵守或没有或不完善；管理措施不落实；培训 其它：天灾,5,四、核技术应用案例,案例分析的要点 责任分析： 有关机构，如上级和本单位安全机构 有关人员，包括法人、领导、安全负
2、责人、具体工作人员、监管部门或人员,6,四、核技术应用案例,案例分析的方法（查找正确答案的方法） 从题意中查找（字里行间） 用常规分析的方法去套用（注意：分析错了不扣分,而没有分析到就不给分）,7,【案例1】137Cs源跌落破损污染事件,背景材料：-1 60年代初，某研究院的剂量仪表刻度人员在办公楼的地下室进行60Co和137Cs源的活度对比试验（此时剂量仪表刻度室尚未建成），在做完60Co源的试验后，开始用137Cs源进行试验。 由于对137Cs源的物理状态不清楚，更没有进行冷试验，所以试验条件准备是不充分的。在调整137Cs源到刻度仪器的距离时，因为137Cs源的几何尺寸与支架上放源孔的尺
3、寸大小不相吻合，支架晃动，导致137Cs源从支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。 137Cs源的泄漏造成了地面、试验工具和工作人员的鞋子污染，试验人员的走动又扩大了污染范围。,8,【案例1】137Cs源跌落破损污染事件,背景材料：-2 事件发生后，当即封闭了地下室大门，并采取了酸洗、剥离水泥地面和敷设铅屏蔽层等去污和防护措施。 经查对源说明书，137Cs源是玻璃瓶封装的CsNO2液体源，出厂时的源活度为1.85108Bq，试验时源活度约为1.76108Bq，约有1.48108Bq的CsNO2液体溅落在地面、工具和工作人员的鞋子上,9,问题：,1从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要条件？2当发生液体放
4、射源泄漏事故时，应该采取哪些措施？,10,分析要点：,本案例主要考核从事剂量仪表刻度工作必须具备的条件及在进行刻度时为防止发生辐射事故应该采取的措施； 当发生液体放射源泄漏事故时，如何进行正确的处理，以减小事故产生的影响,11,参考答案：,1（1）有专用的剂量仪表刻度室；（2）有安全操作规程；（3）工作人员熟悉刻度源的性能指标和物理状态；（4）进行必要的冷试验；（5）制定事故应急预案。 2当发生液体放射源泄漏事故时，应该启动事故应急预案，迅速报有关行政主管部门，确定污染范围和污染程度，禁止无关人员进入污染区，进行污染处理，处理中产生的放射性废物按规定进行处置,12,【案例2】226Ra源破裂后
5、造成的大面积污染事件,背景材料-1：60年代初，某研究院工作人员在既没有通知安防部门，也没有采取任何防护措施的情况下，徒手将长期私自存放在其330办公室的若干个放射源包装打开，将3个226Ra源转移到铅罐内。 3日后，在安防部门进行普查时，发现当事人办公室的地面、室内用品和用具、门口走廊地面及当事人和其他在场人员均有不同程度的放射性污染。 同时由于人员的走动，污染还被扩散到了其它房间,13,【案例2】226Ra源破裂后造成的大面积污染事件,背景材料-2： 事件后封闭了330办公室及其走廊以防止污染扩大，将源密封后转移到安全地方贮存以切断污染源，成立了事故处理小组负责污染测量、去污等事宜。 事件
6、后的测量表明，在330办公室门窗打开，房间自然通风的条件下，放射性气溶胶的总浓度为2.1 Bq/m3，总浓度为3.1 Bq/m3；当事人手部污染最高可达1.7102Bq/cm2； 整个事件的放射性污染总量约3.7107Bq，面积达100m2,14,问题：,1如何安全贮存、保管和使用放射源？2放射源转移时，应采取哪些防护措施？3发生放射性污染事故后，如何防止污染扩散？,15,分析要点：,本案例主要考核如何加强放射源的安全管理，如何安全贮存、保管和使用放射源，确保放射源的安全； 当需要进行放射源的转移时，如何防止放射源撒落，造成环境污染； 当已经发生放射性污染后，应该采取哪些防止污染扩散的措施,1
7、6,参考答案： 1如何安全贮存、保管和使用放射源？,（）要有专用的放射源贮存库，并实行双人双锁制度；放射源由专人负责，统一管理。（）制定放射源贮存、保管和使用的规章制度，实行放射源使用、退还登记制度，不得私自存放放射源。（）建立放射源台帐，定期清查，作到帐物相符。,17,参考答案： 2放射源转移时，应采取哪些防护措施？,（）操作前，检查放射源包装的密封性能，确认包装的密封性能良好后，才能进行转移。（）在密封室内（手套箱、通风柜或热室等）进行放射源的转移。（）采取必要的辐射防护措施，尽量缩短操作时间，减少人员的受照剂量。（）放射源转移完成后，对工作场所进行表面污染监测。,18,参考答案： 3发生
8、放射性污染事故后，如何防止污染扩散？,（）确定污染范围和污染程度，禁止人员进入污染区。（）将放射源进行密封处理后转移到安全地点贮存，以切断污染源。（）在专业人员和有关行政主管部门指导下进行污染测量、去污和放射性废物处置。（）对能产生放射性气体的放射源（如226Ra源），将污染房间封闭，防止污染扩散。,19,【案例3】60Co放射源提升系统失灵引致的过量照射事件背景材料,某核燃料厂反应堆安防科大源室有一1969年买入的60Co放射源，活度为3.331012Bq，平时贮存在地下铅室内，照射样品或刻度时，通过手动传动机构，将放射源提升至照射位置。 1976年某日，安防科仪表组两名工作人员去大源室进行
9、仪表刻度，由于提升源的导向管错位，将60Co放射源吊在大源室的半空中，即无法进行刻度，也无法将其放回铅室贮存。两名操作人员擅自对导向管进行纠正处理，历时5min，将60Co放射源放回原位。剂量计显示两人受到超剂量照射。,20,问题：,从该次人员过量照射事件中应该汲取那些经验教训？,21,分析要点：,本案例主要考核在利用手动机构的提源装置进行样品辐照和仪表刻度时，应该采取那些预防措施，防止源的提升装置失效； 同时，当源的提升装置失效，发生卡源事件时，应如何排除故障，避免人员受过量照射。,22,参考答案：,对于辐照和仪器刻度的射线装置，在设计、加工、安装时要保证质量，特别要确保放射源升降自如，防止
10、卡源。对辐照装置或刻度装置应经常检查和维修,使其始终处于良好的工作状态。对可能发生的突发事件，制定相应的应急预案。一旦发生故障要及时上报，并根据应急预案妥善处理。进行故障排除时，操作人员应使用长柄工具，操作时远离放射源，尽量缩短操作时间，并携带剂量报警器，控制受照剂量。,23,【案例30】意外辐射源照射事件-1,某研究设计院于年春在办公大楼前广场建造了人物塑像，年拆除后将混凝土底座框架移至广场前传达室北侧放置，其后又将一台钢制密封过滤容器置于框架内。该位置是一个过往人员休息和交谈的方便场所。 月院安防部门筹建时，因怀疑钢制密封过滤容器来自作过天然铀试验的实验室，对混凝土底座框架进行放射性污染监
11、测，意外发现该处有异常辐射，其照射率为（2.585.16）10-9Ckg-1s-1。 ，但将该容器移至它处进行辐射监测时，发现为本底水平，证实该容器无放射性污染。,24,【案例30】意外辐射源照射事件-2,再次对混凝土底座框架进行辐射监测，其照射率增至（1.031.29）10-7Ckg-1s-1，向下掘土至400mm深处，辐射照射量下降，断定辐射物质在混凝土底座框架内，辐射增强的原因是移走钢制密封过滤容器降低了屏蔽。捣碎混凝土底座框架后，从中找到外型完整，密封未受破坏的圆柱型60Co辐射源一枚。 事后经过调查，基本排除了该辐射源属院所有（包括从外单位借用）的可能性，推测该源是被丢失到砂石堆内后
12、被浇注到混凝土底座框架内,25,【案例31】137Cs源破损所致污染事件-1,某厂曾于年从苏联进口一铯标准源，源活度为3.7106Bq粉末状。源结构是在玻璃容器内装入铯粉，再用烧融法封口，无金属外包装。平时用棉花包裹后放在铅罐内，存放在源库内，一直未使用。 年月做地下爆轰试验时，实验队将源借去后放在610爆轰主实验室通风间内，每天数次从铅罐中取出拿到距该实验室100m处的地下爆室内标定探头。 每次放回铅罐时，不用棉花包裹。后来偶然测试探头本底时发现计数很高，无法测试，开始以为是仪器本身问题，经几天查找无效，,26,【案例31】137Cs源破损所致污染事件-2,实验队通知剂量员来检查，才发现源玻
13、璃封嘴已被挤破，铯粉洒落。 污染最严重的地方是爆轰控制室和通风间，经人员粘带，610主实验室和612辅助实验室也受到了污染，地表的污染水平为1470Bqcm2。 爆室虽经清理，但辐射仍高于本底水平，后用10cm铅套将探头屏蔽起来，才开始试验。,27,【案例32】丢失226Ra放射源事件-1,70年代中期，某核化工厂两同志用226Ra标准源（4.31107Bq）标定地面辐射仪，中午12时标定结束后将源送回源库房时，库房管理者已去吃饭，因而将放射源放在库房门外，打算吃完饭后再回来入库。 12时30分左右，附近某公社四人通过山间小道，避开警卫哨卡进入厂区，在源库房门口发现无人看管的铅罐后顺便拿走，中
14、途休息时打开铅罐，将其中的放射源拿出观赏。随后其中一人拿走了放射源，将铅罐买给了废品收购站。,28,【案例32】丢失226Ra放射源事件-2,拿走放射源者一直将其放在左上衣口袋中，并且在家中给其父亲观赏。 直到放射源被找回时，已在其口袋中放置了20小时,估计肺、睾丸和红骨髓所受的吸收剂量分别为623mGy、0.55mGy和134mGy。,29,【案例33】60Co射线机源脱出事件-1,某核燃料厂产品检验室装有某仪表厂生产的一台1000-61型60Co射线机，用于产品的射线探伤。60Co放射源（源活度为7.61012Bq）为直径26mm、高27mm的圆柱体，由三片磷铜制成的弹簧夹固定在射线机头中
15、。照射样品时，通过机械传动系统将放射源转移到照射位置。 年月日，两名工作人员进行产品探伤时，发现X光底片全部变黑，起初误认为是操作上的原因，直到日，排除了各种误操作，怀疑是60Co放射源脱落到机头底部的铜过滤板上。经安防人员现场测量，确认确实如此，致使两名工作人员接受了超剂量照射。,30,【案例33】60Co射线机源脱出事件-2,检查结果表明，由于长期辐照和机械损伤，机头内固定60Co放射源的磷铜弹簧片有两片断裂，导致放射源脱落。工作人员既没佩带个人剂量计，也没按要求打开室内监测仪表，同时又无安防人员进行剂量监督。,31,【案例34】60Co放射源意外照射事件,80年代初，某核燃料厂4名工作人
16、员对年某省卫生研究所返回的空铅罐进行清理，发现一铅罐内装有直径2cm、高34cm的圆柱体一个，剂量人员判断其为非放射性物质，1名操作人员用手将其从铅罐内取出并放入水中。 实际上该物质为60Co放射源，活度为4.61012Bq.由于活度大，而照射量率仪量程小，且探头为计数管，在强辐射下被阻塞，仪表指示近于零。 事件后估计该名操作人员的手部皮肤的吸收剂量为10Gy。根据4名工作人员佩带的个人剂量计测得外照射个人剂量，集体剂量当量为0.09人Sv，人均剂量当量为23mSv。,32,【案例35】电子束致右手急性皮肤损伤-1,80年代中期，某研究院两名工作人员在调试电子静电加速器，其中一名工作人员想去辐照大厅观察出束情况，在没有佩带个人剂量计的情况下便进入了辐照大厅（由于门有故障，影响操作，所以长期违反规定将门联锁装置短路）. 该名工作人员用右手夹持一张纸片，移至电子束窗口，立刻感觉手指被灼烧了一下，观察纸片，发现有烧焦痕迹。月日手指出现红肿和发痒，其后感觉发胀、轻度恶心，面部和颈部也有刺痒感，随后右手出现水疱和水疱溃破。,33,【案例35】电子束致右手急性皮肤损伤-2,后果: 事
