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2、号 参保人 联系 电话 姓名身份证号码 代理人 联系 电话 本地银联卡户名银行卡号 分娩日期年 月 日 顺产 （含怀孕 7 个月以上早产、 引产） 难产（含剖宫产） 多胞胎生育 （请于相应“”内打“”或涂黑，前后同） 胎儿数 计划生育服务证号码计划生育服务证发证机关签发日期 年 月 日 生育医学证明号码出具医学证明医疗机构签发日期 分分 娩娩 年 月 日 手术日期年 月 日 流流 产 等 产 等 不足 4 个月流产、引产或宫外孕 47 个月流产、引产或宫外孕 手术医疗机构 手术日期年 月 日 生 育 或 手 术 类 别 生 育 或 手 术 类 别 计 划 生 育 手 术 计 划 生 育 手 术 放环 取环 绝育手术 复通手术 手术医疗机构 生育前累计 缴费月数 （不含生育当月） 个月 参保人签名 生育时缴 费情况 正常缴费 停保 用人单位或 所辖居委会（盖章） 年 月 日
