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1、目标管理 年月日综合质量与安全目标 管理考核方案(修订) 目标管理 年月日综合质量与安全目标 管理考核方案(修订) 综合质量与安全目标管理考核方案（试行） 综合质量与安全目标管理考核方案（试行） 为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价， 建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升 医院标准化、规范化和科学化管理水平，参照二级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版） 及医疗质量万里行活动检查标准 2012 版 ，结合我院实际情况, 特制订本方案。 一、目的一、目的 (一)建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持 续改
2、进，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 (二)根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节 的质量与安全监督与评价，不断提升医院质量与安全管理水平。 (三)建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质 量与安全管理信息的有效传递。 (四)督促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。 (五)充分发挥临床科室主任职能，转变机关职能部门的工作作风，增强为临 床一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水 准、服务模式和管理方式的转变。 二、医院质量与安全管理组织体系(附件 1)二、医院质量与安全管理组织体系(附件
3、 1) 医院质量与安全管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会、质量管理 部门与各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 1.院长为医院质量与安全管理第一责任人，负责制定医院综合质量与安全 目标管理考核方案（下简称方案）、确定全院与各科室/各部门的质量与 安全指标、确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责； 2.各职能部门根据方案负责制定本部门质量与安全管理考核办法并组织 考核实施，考核结果每月报送质量管理部门；质量管理部门通过对医院质量与安 全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管 理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医 院质量与
4、安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技 科室质量与安全管理提供指导； 3.科室质量与安全管理小组根据方案和各部门考核办法负责制定本科室 质量与安全管理工作计划并组织自查，同时结合质量管理部门反馈意见进行分析 整改。 三、质量与安全管理指标体系(附件 2-3)三、质量与安全管理指标体系(附件 2-3) 医院质量与安全管理指标体系是系统地评价医院质量与安全管理水平的重 要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数 据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与 安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管
5、理和持 续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导。 四、综合质量与安全目标管理考核体系四、综合质量与安全目标管理考核体系 实施综合质量与安全目标管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实现 质量与安全指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量水平的重 要手段，综合质量与安全目标管理考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、 便于考核评价和横向比较的原则设计。 (一)医院综合质量与安全目标管理考核体系的组成(一)医院综合质量与安全目标管理考核体系的组成 医院综合质量与安全目标管理考核体系由医疗质量与安全目标考核、服务质 量目标考核(含满意度)和教学科研目标考核三部分共同组成
6、。医疗质量与安全目 标考核分为病区临床科室综合质量考核表医疗组 、 病区临床科室综合质 量考核表护理组 、 非病区临床科室综合质量考核表医疗组 、 非病 区临床科室综合质量考核表护理组 、 医技科室综合质量与安全考核表 、 职能科室综合质量考核表六个部分；服务质量目标考核(含满意度)按医德医 风考评办法执行，对反复出现服务质量缺陷的单位和个人提交院务会讨论决定处 理意见；教学科研目标考核由科教科按相关文件进行；本方案重点对医疗质 量与安全目标进行考核。 1 病区临床科室综合质量考核表医疗组分为医疗指标评价、医疗 制度与流程执行评价、医疗质量评价三方面内容，总分 100 分（外科系统总 110
7、分，折算成 100 分，即所得分0.91） 。 2.病区临床科室综合质量考核表护理组分为护理指标评价、护理 制度与流程执行评价、护理质量评价三方面内容，总分 100 分。 3.非病区临床科室综合质量考核表医疗组含麻醉科、中医科、口 腔科、皮肤科独立列表评价，总分 100 分。 4. 非病区临床科室综合质量考核表护理组含手术室、注射室、血 透室、供应室独立列表评价，总分 100 分。 5.医技科室综合质量与安全考核表由科室管理、持续改进、院感管理 等组成，总分 100 分。 6.职能科室综合质量考核表由服务质量、科室管理、质量指标等组成， 总分 100 分。 (二)医院综合质量与安全目标管理考核
8、及奖惩办法: (二)医院综合质量与安全目标管理考核及奖惩办法: 1.病区临床科室综合质量考核表医疗组考核方法：由医务科和院 感科按各自职责组织实施，每周四、五下午为临床科室综合质量与安全医疗考核 时间，次月第 5 个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。 2.病区临床科室综合质量考核表护理组 、 非病区临床科室综合质 量考核表护理组考核方法：由护理部组织实施，次月第 5 个工作日前将上 月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。 3. 病区临床科室综合质量考核表中“科室管理”内容、非病区临床科室、 医技科室、职能科室的综合质量与安全考核： 由医院考核小组考核，于次月 5 个工作日前将上
9、月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。 （1）大外科组（妇产科、泌尿外科、康复理疗科、五官科、神经外科、普 外科、骨科）： 组长：肖东泉 成员：吕旭英、方奕曦 （2）大内科组（内一科、内二科、内三科、急诊科、儿科、ICU、NICU、感 染性疾病科）： 组长：曾华元 成员：黄玉美、李明辉 （3）医技组（CT 室、放射科、病理科、输血科、检验科、体检中心、超声 科、电生理科、院前急救科、药剂科）： 组长：杨 军 成员：吕 岚、周 旖 （4）非病区临床组（口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、手术室、供应室、 注射室、血透室）： 组长：朱耀礼 成员：魏日初、刘 涛 （5）职能科室组（院办、党办、人事科、质
10、控科、审计科、财务科、总务 科、医务科、公共卫生科、宣教科、医保科、科教科、护理部、院感科、信 息中心、设备科）： 组长：赖晓榕 成员：陈圣文、肖冰（第 1 季度） ；谢芳林、刘雯（第 2 季度） ；罗建华、刘 丹（第 3 季度） ；刘贵长、周萍（第 4 季度） （6）科室医疗服务、效能督查组 组长：朱艳萍 副组长：罗晓云 成员：丁易云、徐林凤、李金兰、尹丽、刘悦、刘达红、温林林、曾 金平 4.考核人员每参加考核工作半天补助 50 元， 由相关职能科室按月造表汇总 名单交财务科统一核发，考核成绩每月以各病区临床科室（医疗组、护理组） 、 非病区临床科室（医疗组、护理组）和医技科室、职能科室为考
11、核单位进行统计， 分别计算当月考核总分，总分分段与当月奖金等挂钩： 各考核单位考核总分95分视为合格 ； 每月考核总分分段与当月奖金等挂钩， 具体如下： （1）考核总分95 分，每下降 1 分扣除考核单位奖金 500 元，所扣除的奖 金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人当月职务津 贴 10； （2）考核总分90 分以下部分，每下降 1 分扣除考核单位奖金 1000 元，所 扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人当 月职务津贴 20(最高不超过当月津贴)； （3）质控科每月汇总各考核单位当月考核总分，每月 10 日前将上月扣罚奖 金报送财务科
12、执行，但扣发奖金最高不超过该考核单位该月奖金的 15%。季度内 同一人员出现同类性质差错累计 3 次以上(含 3 次)扣该科室、 部门负责人 500 元 ； 5.所扣除奖金、职务津贴和医院与其匹配 100%的资金设立综合质量考核优 秀奖，每季度质控科提出对综合质量管理优秀的部门、科室(病区)的奖励建议， 报院长办公会决定。 6. 综合质量考核优秀奖：根据考核得分进行按考核组科室排名，大外科组 （医疗、护理） 、大内科组（医疗、护理） 、医技组各取前 2 名，奖金按 6：4 分 配;非病区临床组医、护各取前 1 名；职能科室组取前 4 名，奖金按 4:3:2:1 分 配。如某组所有科室均在 95
13、 分以上，由医院奖励该组人均 300 元，医院进行复 查，如考核不实所发奖金由考核人员承担。 6.综合质量检查考核结果与科室和个人评先评优挂钩。 五、医院综合质量与安全目标管理考核结果反馈总结五、医院综合质量与安全目标管理考核结果反馈总结 1. 每月由质控科分析全院质量与安全管理情况：分析本月质量与安全管理 指标完成、统计指标变化情况，查找问题，并将本月各职能部门(医务科、护理 部、门诊部等)的考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相对应 的职能部门负责整改，并将整改成效上报质控科； 2. 质控科每月出一期医院质控通报，质量检查与考核结果每月在医院质控 通报上公示，对优点、存在的缺陷
14、、不良事件等在科主任例会及医技联席会上通 报。 3.每季度或根据需要召开医院质量与安全管理委员会专题会议，研究分析 全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进； 六、本方案自发布之日起试行，解释权归质控科。六、本方案自发布之日起试行，解释权归质控科。 附件：附件： 1.兴国县质量与安全管理组织体系 2.兴国县人民医院质量与安全管理指标体系 3.兴国县人民医院质量与安全统计指标体系 4. 病区临床科室综合质量考核表医疗组 5.非病区临床科室综合质量考核表医疗组 5-1口腔科综合质量考核表 5-2麻醉科综合质量考核表 5-3皮肤科综合质量考核表 5-4中医科综合质量考核表 6.
15、病区临床科室综合质量考核表护理组 6-1 临床科室综合质量考核表(病区、急诊科)(100 分) 6-1 重症医学科护理工作质量考核标准 6-2 NICU 护理工作质量考核标准 7.非病区临床科室综合质量考核表护理组 7-1供应室综合质量考核表 7-2注射室综合质量考核表 7-3手术室综合质量考核表 7-4血透室综合质量考核表 8.医技科室综合质量与安全考核表 81.检验科综合质量考核表 82.CT 和 MRI、放射科综合质量考核表(100 分) 83.超声诊断科综合质量考核表(100 分) 84.电生理科综合质量考核表(100 分) 85.病理科综合质量考核表(100 分) 8-6.输血科综合
16、质量考核表(100 分) 8-7.药剂科综合质量考核表(100 分) 8-8 院前急救科综合质量标准(100 分) 8-9 体检中心综合质量考核标准（100 分） 9.职能科室综合质量考核表(100 分) 9-1 办公室综合质量考核标准（100 分） 9-2 财务科综合质量考核标准（100 分） 9-3 采购办综合质量考核标准（100 分） 9-4 党办综合质量考核标准（100 分） 9-5 监察附件核标准（100 分） 9-6 门诊部综合质量考核标准（100 分） 9-7 人事科综合质量考核标准（100 分） 9-8 宣教科综合质量考核标准（100 分） 9-9 医保科综合质量考核标准（100 分） 9-10 医务科综合质量考核标准（100 分） 9-11 质控科综合质量考核标准（100 分） 9-12 保卫科综合质量考核标准（100 分） 9-13 信息中心综合质量考核标准（100 分） 9-14 后勤保障科综
