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1、门静脉高压症的诊断和外科处理,门静脉系统解剖概要1.门静脉由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合2.脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%3.门静脉系统位于两个毛细血管网之间4.门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流5.门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支, 胃底、食管 下段交通支 直肠下端、 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,病因和分型 肝前-血栓、畸形、炎症及肿瘤 （左半门高压） 肝内- 窦前、窦后 肝后-布巴综合症、缩窄性心包炎,（1）窦前阻塞：主要病因是血吸虫性肝硬变血吸虫卵直接沉积在门静脉小分支内，周围发生肉芽肿性反应，使血流受阻，门静脉压力增高,（2）窦后阻塞：常见病因为肝炎后肝硬变 肝小
2、叶纤维组织增生和肝细胞再生，压迫肝窦血流受阻，门静脉压力增高 肝小叶间汇管区内肝动脉分支和门静脉分支间交通支开放，肝动脉血直接注入门静脉内，门脉压力更加增加 肝内淋巴回流受阻，淋巴网内压力增高，也增加门静脉压力,临床表现1. 淤血性脾肿大、脾功能亢进2. 交通支扩张3. 腹水,门静脉高压症的诊断,病史 + 三个临床表现 肝炎或血吸虫 脾肿大、脾功能亢进 呕血（或黑便） 腹水,血常规：白细胞、血小板减少 肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置 食道钡餐：曲张静脉呈虫蚀、蚯蚓或串珠样改变 食道内窥镜：曲张静脉呈白色、粉红或樱桃红色改变 B超：肝硬化、脾肿大、腹水 CT或MRI：优于B超,鉴别诊断:
3、1.胃、十二指肠球部溃疡出血2.急性胃粘膜病变3.胃癌出血4.胆道出血5.恒径动脉出血（Dieulafoy 病）6.其它,门静脉高压症的治疗,内科治疗 基本的治疗 1. 治疗肝炎 2. 治疗肝硬化 3. 控制门高压并发症：脾肿大，静脉曲张，腹水 外科治疗什么？ 1.预防食管胃底静脉曲张破裂出血？ 2.治疗脾功能亢进 3.治疗急性食管胃底静脉曲张破裂出血,门静脉高压症的治疗,脾切除术 断流手术 分流手术,手术治疗,（1）贲门周围血管示意图,（2）贲门周围血管离断术,贲门周围血管离断术 离断门- 奇静脉之间的反常血流 包括：（1）冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支、异位高位食管支。 （2）胃短静脉
4、 （3）胃后静脉 （4）左膈下静脉,断流术方法：Sugiura手术,胸腹联合切口，手术创伤大 在膈肌水平行食管横断吻合，可污染胸腹腔，易引起严重感染 可发生吻合口漏和食管狭窄等 我国基本上不用,断流术方法：改良Sugiura手术,省去经胸手术部分，减少手术创伤 在贲门上方2cm处用吻合器完成食管横断吻合 可发生吻合口漏和食管狭窄等,断流术方法：联合断流术,在裘法祖教授倡导的断流术的基础上，行食管横断吻合 术后胃侧粘膜下FPP会更高，可发生或加重PHG 术后可能发生食管漏及食管狭窄等,分流术适应证,门静脉已成为流出道 CTA示侧支血管粗大且多，门静脉入肝血流量中等或大量减少 脾动脉结扎后FPP2
5、0mmHg,门静脉高压症的治疗,分流手术血管吻合，压力高的门静脉系 血液直接分流到腔静脉,完全性-端侧门腔静脉吻合、侧侧门腔静脉大口径吻合 部分性-侧侧门腔静脉限制性吻合、近端脾肾静脉吻合 选择性-远端脾肾静脉吻合、胃冠状静脉下腔静脉吻合,（1）脾-肾静脉分流术 （2）门-腔静脉分流术,（3）门腔静脉端侧分流术 （4）脾腔静脉分流术,（5）肠系膜上、下腔 静脉分流术,（6）肠系膜上、下腔 静脉“桥式”分流术,分流加断流联合手术,近端脾肾静脉分流+断流术 适用于各种门静脉血流动力学状态（部分向肝、部分离肝或完全离肝）,门静脉高压症的治疗,断流手术： 关键离断的彻底性 优点 维持门静脉血的向肝灌注
6、 肝性脑病发生率低 损伤相对小 手术较简便，易于推广 缺点 术后再出血率略高于分流手术,门静脉高压症的治疗,分流手术： 关键吻合口通畅、大小 优点 减压效果好 术后再出血率略低于分流手术 缺点 不能维持门静脉血的向肝灌注 肝性脑病发生率高 损伤相对大，手术较复杂 吻合口血栓形成，分流失败,（一）急性大出血时的治疗1.抢救休克：2.全身药物止血： (1)垂体后叶素： (2)善得定： (3)立止血、止血敏、止血芳酸等：,3.出血局部治疗： (1)内窥镜下静脉曲张硬化治疗：(2)经口服或胃管注入止血药物： 8mg%去甲肾上腺素冰盐水 5-10% Monsell液(3)三腔二囊管压迫：,门静脉高压症的治疗,肝移植技术的应用 肝移植是治疗各种类型肝硬化引起的门静脉高压症最为有效，也是最根本的方法。 手术技术已日臻成熟 术后需要进行免疫抑制治疗 移植肝肝炎病毒的再感染 抗肝炎病毒药物：拉米呋定（lamivudine） 乙肝免疫球蛋白（HBIG）,左半门高压,又称区域性门高压、胰源性门高压 约占所有门高压的5%，唯一能治愈的门高压 病因：胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，后腹膜肿瘤，脾静脉栓塞 表现：胃底静脉曲张+原发病 治疗：脾切除+原发疾病处理,
