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1、术后镇痛共识,杭州市第一人民医院麻醉科,内容,为什么要进行术后镇痛 术后镇痛常用药物 术后镇痛实施方案,一、为什么要进行术后镇痛？,了解疼痛,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 术后疼痛(postoperative pain)是手术后即刻发生的急性疼痛，其性质为急性伤害性疼痛。,2002年国际疼痛研究学会 （IASP）指出：,医生有义务和责任对病人的疼痛进行治疗。 任何情况下忽视对疼痛的治疗，误导病人进行忍耐是医生的失职！,国际疼痛学会决定2004年10月11日为第一个世界镇痛日 中华疼痛学会将2004年10月11日至17日定为第一个“中国镇痛周”，提出“免除疼痛，是患
2、者的基本权利”的宣传主题。,世界镇痛日，中国镇痛周： 重视疼痛，治疗疼痛,现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命体征（ 5th Vital Sign ）。 即： T P R Bp Pain,第5生命体征,手术的完善镇痛、术后镇痛 疼痛疾病的治疗 癌性疼痛 无痛腔镜 无痛分娩、无痛人流术、无痛助孕术 有创性检查与特殊操作,无痛医院建设的需要,医护人员对疼痛的错误认识,认为疼痛是理所当然的事情 将疼痛视为短期症状，无严重后果 学着对病人的疼痛和焦虑视而不见 期望病人能够忍受疼痛，容易合作,(Madjar, 1998),术后疼痛对机体的影响,术后疼痛的病理生理： 术后疼痛是机体受到
3、手术刺激(组织损伤)后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。,术后疼痛对机体的短期不利影响,增加氧耗量。 对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧增加。 对呼吸功能的影响：导致术后肺部并发症。 对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟。,1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.,术后疼痛对机体的短期不利影响,对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。 对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，机体
4、活动受限并促进深静脉血栓形成。 对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强。引发术后高凝状态和免疫抑制。,1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.,术后疼痛对机体的短期不利影响,对心理情绪的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁。 睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。,1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.,术后疼痛对
5、机体的长期不利影响,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素。,从急性到慢性术后疼痛,研究表明，术后慢性痛形成的术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术；术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗，其中最突出的因素是术后痛控制不佳和精神抑郁。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。,从急性到慢性术后疼痛,二、临床常用镇痛药物,阿片/弱阿片类药物 NSAIDs类药物 选择性COX-2抑制剂 非选择性NSAIDs 局麻药 辅助药物,阿片类药物作用特点,与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1
6、,有效抑制重度疼痛1 不会增加出血风险1 无封顶效应2,阿片类相关不良反应较多2,3 容易耐受及成瘾3 无抗炎作用,1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.,作用机制 临床优势主要缺点,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具
7、有抗炎作用1 无阿片类相关不良反应1 多模式镇痛,胃肠道不良反应1 降低血小板聚集能力，增加出血风险1 封顶效应3 肾脏功能受损患者慎用,1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesio
8、logy. 1993;78:642-648. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,作用机制 临床优势主要缺点,通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1,抗炎作用2 不影响血小板功能3 无阿片类相关不良反应2 更好的胃肠道安全性1 多模式镇痛2,封顶效应5 肾脏功能受损患者慎用5,1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-2
9、95. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4FDA Web site. 5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50.,选择性COX-2抑制剂作用特点,作用机制 临床优势 主要缺点,高乌甲素作用特点,类似NSAIDs 镇痛、抗炎、降温、免疫调理 乌头：
10、祛风、除湿、散瘀、止痛 附子：温里、回阳,三、术后镇痛实施方案,镇痛目标： 最大程度的镇痛。 最小的不良反应。 最佳的躯体和心理功能。 最好的生活质量和患者满意度。,常用方法,口服或注射给药 外周神经阻滞 硬膜外腔给药 患者PCA 多模式镇痛,患者自控镇痛（PCA）,起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛等优点。 用药个体化、患者满意度高、疗效与不良反应比值大。 是术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于术后中到重度疼痛。,根据不同给药途径：,PCIA 硬膜外PCA(PCEA) 皮下PCA(PCSA) 外周神经阻滞PCA(PCNA),PCIA,用的主要镇痛药有阿片类药(布托啡诺、
11、芬太尼、舒芬太尼)和曲马多。 强阿片类药物之间有相对效价比：哌替啶100 mg曲马多100 mg吗啡10 mg芬太尼0.1 mg舒芬太尼0.01mg布托啡诺2 nag。,PCSA,生物利用度约为静脉给药的80。 起效慢于静脉给药，镇痛效果与PCIA相似。,PCEA,适用于术后中、重度疼痛。 常采用低浓度局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。,PCNA,神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药，适用于相 应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。 对呼吸，循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗患者和心血管功能代偿不良者。 神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,肌间沟(臂丛) 锁骨下(臂丛) 腋窝(臂丛) 腰大肌间隙(腰丛) 大腿(坐骨神经、股神经) 胭窝(腓总神经、胫神经,0.2%罗哌卡因 0.1%0.2%左旋布比卡因 0.1%0.15%布比卡因 59mlh 59mlh 510 mlh 1520 mlh 710 mlh 37 mlh,导管留置部位 局麻药及用量,THANK YOU !,
