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1、1,感染科,思考几个问题,如何送检尿液 重视尿常规结果 如何正确理解尿培养结果 尿路感染是否简单容易处理,Case 1,患者，男性，23岁 主诉：发热伴腰酸1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现发热，最高至40度，伴畏寒寒战，伴腰酸，伴排尿疼痛，无其他不适，患者急诊浙江绿城医院，查血常规提示WBC15*109/L,Hb135g/L,PLT156*109/L,N%83.5%, CRP2.2mg/L,尿常规提示白细胞+，予对乙酰氨基 酚退热，磺苄西林抗感染治疗后患者体温下降。,体格检查,T38摄氏度，神清，精神软，皮温稍高，咽后壁无充血，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺听诊呼吸音清，未及明显干湿啰音
2、，心律齐，心音无亢进，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，未及压痛反跳痛，肝脾未及，肝区叩痛阴性，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双侧肾区叩痛阴性，双侧输尿管走行区压痛阴性，双下肢无水肿。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,初步诊断,尿路感染 败血症？,抗菌药物选择 三代头孢菌素 喹诺酮类 复合制剂如特治星、舒普深 碳青霉烯类 其他,Case 2,患者，65岁，女性，农民 主诉：发热伴乏力、尿频尿急1天 现病史：患者昨日中午无明显诱因下出现发热，当时未测，无寒战，伴尿频尿急，无腹痛、腹泻，无头痛，无咳嗽咳痰，四肢乏力。 既往史：高血压病史5年，规律服用压氏达1# QD、厄贝沙坦1# QD，血压控
3、制可，糖尿病病史5年，规律服用拜唐平1# QD、诺和龙1# QD、格华止1# QD，血糖控制可,体格检查,T39摄氏度 ，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，律齐，双肺呼吸音清，腹平软，肾区叩击痛阳性，四肢活动可，病理征未引出。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,初步诊断,泌尿系感染 泌尿系感染引起脓毒血症 肝囊肿继发感染 肝脓肿引起脓毒血症,血培养结果,舒普深3.0g q8h,概 述,尿路感染 病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症,概 述,在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染 全球每年1.5亿人罹患 医疗费用约为60亿美元 美国 -每年超过800万
4、人就诊（多为膀胱炎） -超过10万人住院（多为肾盂肾炎）,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿路感染在社区获得性感染中的地位,概 述,前瞻性研究表明，UTI发生率 -青年女性(18-35岁)为0.5-0.7次/人.年 -40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率 -女性为9.3，男性为2.511 女性菌尿发生率 -65-70岁为10-15%，80岁为15-20,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,无症状性菌尿的发生率,Infect Med 1999,16:533-40,概 述,尿路感染占院内感染的35-45 为院内G
5、NB败血症的首位原因 院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿路感染在医院获得性感染中的地位,尿路感染的分类,感染部位： -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿） 发作形式 初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作) 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿,发病机制,感染途径 机体抗病能力 易感因素 细菌的致病力,感染途径,感,染,途,径,易感因素,尿路
6、梗阻致尿流不畅 尿路畸形 尿路器械检查 尿道内或尿道口周围炎症 机体免疫力低下 遗传因素（尿路上皮细胞P菌毛受体数目多）,复杂性尿感,诊 断,仅依靠临床症状和体征常不能诊断 要依靠实验室检查 特别是细菌学检查来确定诊断,诊 断,临,床,表,现,下尿路感染 尿频、尿痛、排尿烧灼感、尿液混浊，耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿，无发热,上尿路感染 发热、寒战、腰痛、全身不适、恶心、呕吐、肋脊角压痛、肾区叩痛、各输尿管压痛点压痛阳性，伴或不伴下尿路感染表现,实验室及其他检查,尿常规检查,静脉肾盂造影,尿生化试验,尿细菌定量培养,超声检查,CT,尿路感染,中段尿培养 菌落计数105/ml者，可 定为尿路感染
7、 104/ml者属污染,离心后尿沉渣镜下白细胞每高倍视野5个是尿路感染诊断的一个较为可靠的指标,诊断慢性肾盂肾炎的主要方法,亚硝酸盐还原试验、葡萄糖氧化酶试验、尿过氧化氢酶分析试验,尿路感染的诊断（临床诊断与确定诊断）,确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断 真性细菌尿定义: 1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。 2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一种细菌 疑诊: 1.女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可 疑为尿路感染 2.细菌定量培养 102ml，为常见致病菌， 拟诊尿路感染,尿路感染诊断,尿路感染诊断,鉴别诊断,尿频、尿痛，晨 尿结核分枝杆菌 培养阳性，结核 菌素试验阳性。 肾盂造影可发现
8、肾结核X线征。,病人虽有尿 频、尿痛、 排尿不适症状 但多次检查 均无真性细 菌尿。,无尿路感染症状，而表现出消化道症状的病人易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。,治 疗,药敏试验 结果回报,常用的 药物,主要是革兰 阴性杆菌,留取清洁 中段尿,调整用药,药物选用原则,经验性治疗,细菌定量培养及药敏试验,经验性治疗 估计责任病原体 估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料） 目标性治疗 明确责任病原体 根据药敏报告和药物特性,病 原 学,最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌 大肠埃希菌（70） 变形杆菌 克雷白杆菌 不动杆菌 其他 肠球菌 葡萄球菌 真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）
9、支原体、衣原体、病毒,病原菌分布随尿路感染不同类型而不同 绿脓杆菌尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者 凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女 厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI,单纯膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious
10、 diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,经验性治疗,急性非复杂性下尿路感染 初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35天 常用方案： 复方新诺明2片，1日2次 环丙沙星0.25g，1日2次 阿莫西林/棒酸0.51g，1日3次,经验性治疗,急性非复杂性上尿路感染 伴发热等全身
11、症状明显 注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退后可改为口服给药。 近年来大肠埃希菌对奎诺酮耐药性较高 头孢曲松1g，每12小时1次。,经验性治疗,复杂性尿路感染 注射给药，疗程至少10-14天 选用喹诺酮类,氨苄西林钠舒巴坦,哌拉西林舒巴坦等,经验性治疗,留置导尿管相关尿路感染 应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌 对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式,经验性治疗,再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎 疗程需更长，常需46周，必要时可采取联合用药 常用方案 环丙沙星0.25g，每12小时1次 氧氟沙星0.2g，每12小时1次,经验性
12、治疗,妊娠期尿路感染 选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素类等。不宜用四环素类、氯霉素、喹诺酮类。 常用方案 阿莫西林0.25g，每8小时1次 头孢拉定0.25g，1日4次 治疗时间以大于2周为宜,经验性治疗,无症状细菌尿 既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，无基础疾病，可不予治疗 如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗 伴有较明显的脓尿者 有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者 学龄前儿童 妊娠期妇女 有尿路梗阻或畸形者,目标性治疗,药物选择得当，24小时内病人症状可好转,如48小时仍无改善，则应考虑换药,参照药敏试验结果选择药物,目标性治疗,治疗中的问题,抗菌药物治疗无效或疗
13、效欠佳 尿路系统检查和基础疾病评价 尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或处理 糖尿病、肾移植等基础疾病应重视对基础疾病的治疗,病原菌耐药性日益严重 大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高 对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高 尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尤为重要,Case 3,患者，女，60岁 主诉：发热伴寒战4天 现病史：患者于4天前无明显诱因下出现浑身颤抖，感觉有发热，未测体温，伴头晕、头痛、乏力，无视物旋转模糊，无意识丧失，无大小便失禁，持续30-60分钟，近4日共发作4次，无胸闷气急，恶心，呕吐胃内容物一次，无腹痛腹泻。1天前寒战后测体温39.7度，仍感头
14、晕、乏力，尿频，日尿7次左右，夜尿3次左右，无尿急尿痛。 有类风关病史十余年，长期小剂量激素治疗。,辅助检查,辅助检查,如何处理,评估可能病原菌大肠？肠球菌？真菌？ 评估耐药性(ESBLs) 经验性治疗泰能0.5g q8h 目标治疗？,血，尿培养,更换为头孢曲松2.0g q12h,2011年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率,2011年15家医院11860株大肠埃希菌耐药率（%）,对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升 对哌拉西林、氟喹诺酮类、庆大霉素和头孢噻肟的耐药率高（50%以上） 对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方、磷霉素和阿米卡星的耐药率低,2011年15家医院6981株克雷伯菌属耐药
15、率（%）,对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升,2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率（%）,2011年15家医院粪肠球菌(2062株)和屎肠球菌(2073株)的耐药率（%）,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,肠杆菌科细菌 临床关注的主要-内酰胺酶,超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶KPC),MDR,XDR or PDR,肠杆菌科细菌分类,由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至
16、第四代头孢菌素 能被-内酰胺酶抑制剂所抑制 临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、复合制剂、氧头孢烯类、头霉素类较为敏感,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）,ESBLs的分类,根据基因同源性和水解底物的不同： TEM SHV CTX-M OXA 其它,CTX-M型ESBLs特性,CTX-M 型酶主要见由大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、产气肠杆菌， 对头孢噻肟的水解活性明显高于头孢他啶 根据氨基酸序列的同源性，可将CTX-M 型分为5个亚群, CTX-M-1，CTX-M-2，CTX-M-9，CTX-M-8和CTX-M-25 大多通过插入序列ISEcp1或者ISCR1转移,中国400株大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的基因型分布,大肠埃希菌ES
