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1、麻醉前检诊（术前访视）,麻醉医生术前访视的重要性,众所周知，在绝大多数的现代外科手术中，麻醉都是一个非常重要的程序。如果没有麻醉药的辅助，很少有人能够忍受手术带来的巨大痛苦。其实，麻醉的风险临界于生与死之间，可以在短时间内发生生与死的变化。所以说，手术有大小，麻醉没有大小，麻醉医生用的任何麻醉药物都是有毒的，任何麻醉方法都存在一定风险，这就是术前患者需要进行麻醉前谈话和签字的缘由。,麻醉前访视的重要性：,提高安全性 减少并发症，加速病人康复，缩短病人住院日期，降低医疗费用 扩大手术范围和适应症，使一般认为难以接受手术治疗的病人得到适当的手术治疗,麻醉前访视的目的：,对麻醉医生而言：获得各类资料
2、进行综合分析判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案 对病人而言:指导配合麻醉手术，知情同意 对手术医生而言：根据病人具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医生取得共识,麻醉前访视的内容：,访视时间：麻醉前一日或数日，以便有足够的时间完善麻醉前准备 非住院病人手术麻醉的检诊与传统的麻醉前检诊不同 内容：阅读病历、了解病史、体格检查和化验结果，以及特殊检查的结果;了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补，然后接触病人和病人交谈，询问某些人为重要而病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查，（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等）指导病人做好准备工作注意事项,注
3、意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重，必要时需要做进一步的检诊 根据所获资料，分析其病理生理情况 ，具体病情特点 先进行初略评估，通常用病情和体格分类法将手术分为： 择期手术（限期手术） 急诊手术 评估方法：ASA分级法（美国麻醉医生协会分级法） 根据评估结果，采取对策，制定合适的麻醉方案。,全身情况和各器官系统的检诊,全身情况： 发育、营养、体重 体重指数（BMI），标准体重 标准体重 男性标准体重（Kg)=身高（cm）-100 女性标准体重（Kg)=身高（cm）-105 超过标准体重15%20% 明显肥胖 20%30% 过度肥胖 （未体现身高与体重的关系） 体重指数 BMI=体重
4、（Kg)/身高(m)2 BMI 男 22 Kg/m2 女 20 Kg/m2 BMI 2529Kg/m2 超重 30Kg/m2 肥胖 超过标准体重的 100%以上者为病态肥胖,肥胖对生理有明显影响,使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和功能残气量减少，肺泡通气/血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等 肥胖者血容量和CO都增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病肝细胞脂肪浸润等需认真予以对待 过度肥胖者，常合并有困难气道 过大的体重机体代谢需求增加心排量增加（C.O.） 低氧血症/高碳酸血症肺血管收缩慢性肺动脉高压右心衰 脂肪代谢活性增加肌肉负荷的增加氧耗增加和二氧
5、化碳产生增加 胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加误吸的发生率显著上升 分布容积增加清除半衰期延长 .,麻醉医生怕胖子！,对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少 在近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般均较差 营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低,对贫血、脱水等在术前均应适当纠正,成人 Hb应大于80g/L 对Hb过高者，分析原因，放血或（和）稀释之，以改善微循环，避免出现梗死 年龄 3M的婴儿，术前Hb也不宜低于90g/L 贫血病人进行择期手术时，术前应去除引起贫血的原因，同时尽可能纠正贫血 血细胞比容（HCT)保持在30%35%较有利于氧的释放,择期手术患者可接受的最低红细胞比容是多少？,A
6、SA I-II级的患者,有系统性疾病但代偿良好 （ASA III级）,冠状动脉疾病或 创伤及潜在多器官功能衰竭,允许Hct降至18%,Hct最低为24%,Hct应大于35%,如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？,既往史最重要,麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。,有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和/或血小板数量减少,瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常。,严重、致命性出血史，特别是自发性皮下血肿或关节
7、腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍,基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。,如病人有急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低，急性炎症愈重，对麻醉的耐受越差,此外，应注意基础代谢率（BMR),BMR可用Reed公式做初略计算： BMR%=0.75 （脉率+0.74 脉压）-72 正常值
8、为-10%+10% BMR可明显影响病人对麻醉的耐受,呼吸系统,病人术前有呼吸系统感染者，术后呼吸系统并发症的发生率可较无感染者高出4倍 急性呼吸系统感染（包括感冒）禁择期手术 择期手术-感染得到充分控制后12周后施行 急症手术-加强抗感染措施，避免吸入麻醉 慢性呼吸系统感染， 应使感染得到控制 肺结核（特别是空洞型），慢性肺脓肿，重症支扩等警惕扩散，堵塞，急性大出血，窒息-双腔管管理气道,呼吸系统,COPD患者 重视对心功能的影响 对这类病人的处理应注意合理的呼吸管理，适当控制或不加重肺动脉高压，维护心功能 以发展至肺心病者较只限于呼吸功能改变者更严重，如已发生右心衰竭，则极为严重，处理上的
9、难度很大 肺功能的指标：肺功能检查，简易床旁试验，血气分析（ABG）,哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？,因为PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。 严重阻塞性肺病 ，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者 行PET可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸 或调整术式 。,术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长时间有效？,并不是手术前必须戒烟的观点。 戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些患者出现新的气道反应性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古
10、丁戒断相关的激动和焦虑症状。吸烟产生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并导致外周血管收缩。 停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。,小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？,小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的麻醉学建议URI后至少7周应尽量避免麻醉。 然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。因此，麻
11、醉医生应区别未合并URI的慢性卡他症状或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38。严重URI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。,呼吸系统-哮喘,麻醉手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛 单纯为过敏性者较易处理，伴有炎症者处理较困难 应重视其引起的潜在因素，在麻醉前适当控制呼吸道感染至为重要，应停止吸烟，降低气管、支气管的反应性，此外还应适当使用解除支气管痉挛的药物（平喘药）做麻醉前准备，这些药可降低气道反应性，
12、常用者包括-肾上腺素能受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素、抗胆碱药等。 选择合适的麻醉方法和药物，还应准备处理可能出现的危象,肺功能的评估,在评估病人的呼吸系统时，对其肺功能的评估是一项重要的内容。 特别是病人原有呼吸系统疾病或需进行较大的手术或手术本身可以进一步损害肺功能时，这种评估显得更为重要。 检查项目： 肺功能仪检查 动脉血气分析 简易的床旁测试 屏气试验（憋气试验）-30， 吹气试验 吹火柴试验 病人的呼吸困难程度,气道评估,目的：判断有无可导致气管插管困难或面罩通气困难的困难气道 对气道的评估一般包括： 1、病史 2、体格检查 3、辅助检查,提示气道处理困难的体征： 1、不能
13、张口 2、颈椎活动受限 3、颏退缩（小颏症） 4、舌体大（巨舌症） 5、门齿突起 6、颈短、肌肉颈 7、病态肥胖,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计 临床最常用的检查方法有： 1、改良的Mallampati分级： 2、甲颏距离： 3、下颚前伸的能力： 4、颅颈运动寰椎关节的伸展： 5、喉镜检查：,临床多见者为后天性心脏病病人行非心脏手术，主要的危险因素包括：充血性心衰；不稳定型心绞痛；陈旧性心肌梗死（6个月）；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术。 次要危险因素包括：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；高龄。,心血管系统,根据运动耐量程度的心功能分级及Goldman危险因素计分
14、可供作术前准备的依据。 应根据病人的具体情况进行麻醉前准备，最关键的是要改善心功能，适当控制心律失常，对某些病人要作好电复律和电除颤的准备，有些病人则需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。 对前述次要危险因素亦应在术前尽可能使其得到控制或调整至可能的最佳状态。,对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。 对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。 对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。,关于降压目标，以下可供参考： WHO：中青年130/85mmHg
15、，老年人140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。 英国高血压治疗指南（1999年）： 收缩压140mmHg，舒张压85mmHg 最低可接受水平为收缩压150mmHg 舒张压90mmHg,肝 1、手术比麻醉对肝、肾功能的影响更大，一般情况下，肝功能异常虽增加麻醉难度，要求麻醉前加强对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。 重度肝功能不全者则危险性极高，不宜行任何择期性手术，肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人在急症手术亦极易在术中、术后出现严重并发症。,2、凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤溶。阻塞性黄疸病人
16、还可影响肠道屏障功能，应加强术前准备和围术期处理。 黄疸病人迷走神经张力增强，应注意预防胆心反射。,黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。 3、肝功能不全时对药物的降解或消除速率减慢，可造成严重后果，应酌减相应药物剂量。 血浆白蛋白水平低下时，药物的活性部分增多，应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。,肾 影响围术期肾功能的危险因素包括： 术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等） 手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、长时间手术、大量失血等）。 麻醉手术中的肾损害因素（如低血压、肾血管收缩药的较长时间应用等） 应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。,对慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，根据目前对肾病治疗情况、其
