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1、肺部感染和抗菌药物的应用,一 、社区感染与院内感染,(一)社区病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 卡他布朗汉菌、厌氧菌 分支杆菌、军团菌 支原体、衣原体,社区感染特点 起病急 肺泡浸润为主 病灶吸收慢(慢支、肺气肿、肺癌),首选抗菌素 - 内酰胺类(青霉素) 大环内脂类 以上两类联合用药 喹诺酮类,(二) 院内病原体 肺炎占首位 也是致死的主要原因,我院院内感染: G- 杆菌79%(大肠、绿脓、克雷伯、不动杆菌) 次为金葡(MRSA占60%) ICU病房: 鲍曼氏不动杆菌铜绿假单孢嗜麦芽 真菌与G+ 菌相似 混合感染占37.7%,二、“正常菌群”与菌群失调,“正常菌群”免疫功能正常,有益无害 呼
2、吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病 “条件病原微生物”菌群与人体 菌群与菌群失调而致病为二重感染,条件致病因素 慢性基础病 医源留置导管 长期大量应用广谱抗菌素 激素、化疗、放疗,易造成二重感染的病原 金葡 肠球 G- 杆菌(绿脓) 真菌 厌氧菌,三、病原的诊断,病原诊断错误是治疗失败的重要原因 (一) 痰涂片与痰培养 SGS阴性痰培养阳性多为定植菌或污染菌 SGS细菌量少为非化脓性痰提示为定植菌 SGS见到被吞噬细胞吞噬的细菌为病原菌 痰培养有大量单一细菌生长或与SGS为同一类细菌均为病原菌 应结合临床症状评价,痰标本: 注意正规留痰方法、时间 绿脓杆菌体外快速生长,掩盖真正致病菌的生长,
3、导痰:超声雾化生理盐水或15%氯化钠或20%丙稀乙醇 真痰:每低倍视野应25个中性或脓细胞 可见肺泡巨噬细胞或支气管上皮细胞,(二) 其它病原的诊断方法 血培养、胸液检查 侵入性方法: 气管吸引(TTA) 纤支镜防污刷(PSB) 经胸壁穿刺吸引(TLA) 支气管肺泡灌洗(BAL),四、肺部感染的治疗,(一) 假单孢菌 斯氏、恶臭、洋葱、腐败、嗜麦芽、铜绿假单孢菌 抗假单孢菌药物 酰脲类 头孢他定(复达新) 四代头孢(氧头孢稀类) 碳青霉稀类(泰能、美平),单环-内酰胺类(氨曲南、卡卢莫南、君克单) 氨基糖甙类 氟喹诺酮类 三代头孢加氨基糖甙类 三代头孢加大环内脂类 三代头孢加氟喹诺酮类7天易发
4、二重感染,(二) 产ESBLs的细菌 碳青霉稀类 -内酰胺酶抑制剂 单环-内酰胺类 氨基糖甙类,(三) 产AMPC酶的细菌 G- 阴性杆菌可在: 三代头孢 -内酰胺酶抑制剂 亚胺培南的诱导下产生AMPC酶,治疗: 1.枸橼酸杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、克雷伯钢绿假单孢、沙雷氏菌等应限制使用三代头孢、 -内酰胺酶抑制剂 2.对四代头孢、氨基糖甙类、碳青霉稀类有效,(四) L型细菌 多用-内酰胺类使细胞壁缺陷 对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP磺胺) 停用-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在,(五) 菌膜病 G- 杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化
5、易发生的菌膜病: 慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎,特点: 慢感急性发作 免疫反应(藻酸盐有抗原性) 大环内脂类降低免疫复合物 可在菌膜上打孔 16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用,五、混合感染,易混合感染者 吸入性肺炎 肺脓肿 院内感染 老年人肺炎,混合感染病原菌特点 几种需氧菌 需氧菌与厌氧菌 细菌与真菌 针对性抗感染三天无效可能有混合感染,六、细菌的耐药问题,(一) 耐药菌株 我国MRSA院内81.62%,社区21.84% 大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60% 肺炎双球菌耐药2.5% 耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单孢、黄干菌属 MRSA铜绿假单孢已出现
6、耐药菌株,(二) 造成耐药的原因 未针对性用药 用药量不足 间隔时间过长 不必要的预防性用药 一段时间反复用几种药,(三) 常见耐药菌株的治疗 1.MRSA MRSE 糖肽类:万古、替考拉宁 碳青霉稀类、耐酶- 内酰胺加糖甙类 2.肠球菌 酰脲类、四代头孢、 - 内酰胺加糖甙类,3. PRP 提高青霉素用量 四代头孢、环丙沙星、利福平 糖肽类、碳青霉稀类,4.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒谱生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星 5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类710天改用喹诺酮,七、肺部真菌感染诊治,多为条件致病菌 正常人1020%痰中可查到白色念株菌 多次从同一部位检出同一种真
7、菌,且量多 查到菌丝或动物接种有致病力 治疗: 氟-胞咪啶二性霉B制霉菌素康唑类,八、药物热,病情稳定热退又复燃 体温高,中毒症状不重 常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细胞不增高、伊红细胞增高、个别有肝肾损害),九、抗感染疗效评价,临床表现是疗效的主要依据 体温、血象、影像 三天体温不退或复燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等,十、院内肺炎治疗失败原因,病原诊断错误 细菌耐药(菌膜L型) 治疗过程中发生继发感染,二重感染 抗菌药物选用不当用量不足(毒性过敏) 治疗不及时及宿主状态有关,十一、特殊情况用药,1.肾功能减退 红、氯、青
8、、甲硝唑、磷霉素、环丙、利福平 2.肝功能减退 青、头孢、糖甙、糖肽类、酰脲类、多粘菌素 3.免疫功能低下 广谱、低毒、联合、足量、持续点滴 4.妊娠早期 利福平、喹诺酮、甲硝唑致畸,十二、常用抗生素的应用及注意点,(一)时间依赖型药物 1.- 内酰胺类 青霉素类对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、厌氧菌有效 糖甙类、喹诺酮类不敏感 头孢类不良反应:菌群失调、肾损、肝酶变化、全血减少、出血、尿糖阳性,2.非典型- 内酰胺类 碳青霉稀类 泰能4g/天有中枢神经及肾脏损害 美平对中枢神经反应少,对球菌作用泰能,氧头孢稀类 作用近似亚胺培南 拉氧头孢可发生严重出血 氟氧头孢无出血,血浓度是拉氧头孢的1
9、1.5倍,3.单环- 内酰胺类 氨曲南、卡卢莫南、君克单 对G- 杆菌作用强 对- 内酰胺酶作用稳定 对厌氧菌无效,(二) 浓度依赖型药物 1.喹诺酮类 G- 杆菌(结核分支杆菌)、军团菌、支原体、衣原体、慢性炎症、青霉素失效的球菌感染、肠球菌 厌氧菌无效 耐药在上升,2. 氨基糖甙类 G- 杆菌有效 常见球菌效果差 厌氧菌、肠球菌无效 联合用药:头孢类、大环类脂类 副作用:肾损、抑制心肌、降低血压、抑制呼吸NM阻滞),(三) 介于时间及浓度依赖型间的药物 1.大环类脂类(窄谱) G+ 需氧菌、G- 球菌、厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体 痰、皮下组织、胆汁中血浓度有抗炎作用 有胃肠反应、静脉炎
10、,2. 复方新诺明 抗菌谱广、肠杆菌属、不动杆菌属、枸橼酸杆菌属、洋葱假单孢、嗜麦芽假单孢均有抗菌活性 链球菌、嗜血杆菌、卡他摩拉菌、卡氏肺包子虫、奴卡氏菌属均有效 副作用:过敏、白细胞减少、血尿、磺胺结晶尿,(四) 其它(糖肽类) 1.万古(去甲) 窄谱 对G+ 球菌与杆菌有强活性 对G- 耐药 有肾损“红人综合征”,2. 替考拉宁 80年代新药,60mg/kg/天可发生寒战、发热、血小板减少 不良反应万古 治疗金葡、肺炎球菌、肠球菌优于万古 大多数溶血性链球菌对他耐药,给药方法 一次量投到100200ml液体中,3060分钟滴完 时间依赖型药应一日多次 青霉素易在葡萄糖液中产生降解产物而过
11、敏 联合应用最好二联 最安全为分开滴注,十三、联合用药,目的:提高疗效 降低毒性 延迟,减少耐药性的发生 联合用药可发生无关、相加、增强和拮抗,(一) 抗菌药物作用性质分类 一类:细菌增殖期杀菌药(青霉素、头孢菌素) 二类:细菌静止期杀菌药(氨基甙类、多粘菌素对双期都有杀菌作用) 三类:快速抑制药(四环素、氯霉素、大环类脂等) 四类:慢性抑制药(磺胺),一类加二类获得增强 三类加一类发生拮抗 二类加三类或三类加四类可相加或增强,(二) 联合用药指征 1.未明病原菌的严重细菌感染 2.单一抗菌药物不能控制的混合感染 3.单一抗菌药物不能控制的心内膜炎或败血症 4.长期用药产生耐药者 5.两性霉素B与氟胞嘧啶联用可使前者用量减少而减少毒性反应,谢谢,
