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1、PBL护理教学查房,盆骨折合并静脉血栓 八 病 区 韩小娟,PBL护理教学查房 骨盆骨折合并浅静脉血栓,病例介绍,患者：陈鸣凤 女性、82岁 诊断：右股骨头假体脱位 现病史：患者主因右人工股骨头置换术后3月余，出现右下肢疼痛伴活动受限1月余于2015-8-16日入院。 既往史：17年前行左股骨头置换术并于12年前行左髋关节翻修术、16年前行左桡骨远端骨折切开复位内固定术、腰椎压缩骨折、双膝骨性关节炎10年。 过敏史：无药物、食物过敏。,病例介绍,查体：病人神志清醒、精神好。体温:37.3 脉搏:76次/分 呼吸:18次/分 血压:140/80mmHg 。 专科检查：右髋关节外旋畸形，右髋部压痛
2、，屈伸、外展均受限，右足背动脉未触及、足背伸功能正常。 辅助检查结果： X线：右股骨头假体脱位 心电图：窦性心律、房性早搏,病例介绍,8-21血常规：红细胞 2.47x1012/L、血红蛋白 81g/L 血凝三项：部分凝血活酶时间 46.8 秒、D-二聚体 0.94 ug/ml 生化示：总蛋白 43.8g/L 白蛋白24.3g/L 钾 3mmol/l 8-25 血常规：红细胞 2.38x1012/L、血红蛋白 79g/L 9-10 血常规：红细胞 3.25x1012/L、血红蛋白 107g/L 6-05 尿常规：潜血阳性、细菌 12496/U 白细胞计数92/UL 镜检白细胞 10-15个 镜
3、检红细胞 10-15个,病例介绍,5-29 患者饮食少，自受伤后未排便，留置尿管、尿色黄，夜间睡眠易醒。右下肢股骨髁上牵引，牵引重量7Kg。右髋部略肿胀，未见皮下瘀斑。右下肢肌肉无萎缩，髋关节伸曲活动障碍。右足趾感觉运动正常，足背动脉搏动好。遵医嘱一级护理、消炎、消肿、抗血栓、止痛、改善血循环治疗。完善术前检查，超声示右下肢血栓形成，患肢制动，禁忌按摩，勿抬高患肢。 5-30 遵医嘱给予患者使用开塞露20毫升入肛后排少量褐色便。主诉右下肢疼痛，医嘱强痛定100毫克肌肉注射后疼痛缓解。 6-02 患者今日在全麻下行右下肢血管造影+下腔静脉滤过器植入术，骨盆骨折切开复位+钢板螺钉内固定术 ，术中出
4、血约1000ml，输液1600ml，输悬浮红细胞2单位，尿量约250ml,术后收入ICU。,病例介绍,6-03 患者转入病房一般状况可，右颈内静脉置管通畅接镇痛泵治疗，伤口引流管通畅，引出少量血性液，术处敷料干洁，右足背动脉搏动好，右足趾感觉运动正常。诉右腹部缝合伤口略痛，右髋部疼痛、活动受限。医嘱一级护理心电监测、鼻导管吸氧、记录24小时出入量，补血、消肿、镇痛、抗血栓、促进愈合、防消化道出血治疗。 6-05 拔除伤口引流管。 6-08 遵医嘱停心电监测及氧气吸入、停记出入量，改二级护理。 6-17 遵医嘱拔除尿管。患者自行排尿。 6-20 遵医嘱肥皂水500毫升灌肠一次，排出大量褐色便。,
5、病例介绍,6-30 患者在局麻下行右下肢血管造影+下腔静脉滤过器取出术。术中见下腔静脉滤器远端可见大面积椭圆形充盈缺损，考虑静脉血栓形成，过滤器未取出。监测凝血功能，局部加压包扎。遵医嘱氯化钠500毫升加尿激酶50万单位，股静脉持续泵人3小时，氯化钠3毫升加肝素钠注射液4166U（0.66ML)封管。 7-09 D二聚体0.91g/m，无手术禁忌。医嘱停尿激酶静脉泵入。在局麻下行右下肢血管造影+下腔静脉滤过器取出术。术后注意观察的事项：双下肢有无肿痛，有无胸痛、呼吸困难。 7-10 患者一般状况可，医嘱今日出院，院外功能锻炼、抗凝治疗。,什么是？（定义）,什么是？（骨盆解剖及临床表现）,骨盆由
6、骶骨、尾骨及左右髋骨连接而成。上接腰椎下连股骨，联系着躯干和下肢。骨盆对盆腔内的脏器（如生殖、泌尿器官及神经、血管等）有保护作用，由于骨盆周围肌肉众多，血液供应丰富，骨折后易于愈合。 正常骨盆的性别差异：男性：狭而长，呈漏斗状。女性：宽而短，呈圆桶形。 1）患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。 2）可合并膀胱、尿道和直肠损伤及髂内外静脉损伤造成大量内出血，会出现血尿、尿道滴血、排尿困难、肛门及会阴流血。 3）可有下肢的感觉和运动障碍 体征主要有： 1.局部肿胀 、 畸形、 压痛 骨盆反常活动； 2.肢体长度不对称； 3.会阴部瘀斑：耻骨与坐骨骨折,作用： 传递躯体重量，支持 脊柱，保护
7、盆腔内脏器,什么是？（诊断标准）,以上三条WHO标准中的两条,骨盆挤压或分离试验阳性,下腹、腹股沟及会阴部可有腹膜后血肿及淤血斑,是什么原因？,病因：直接暴力 挤压暴力 高处坠落冲撞,是什么类型？,骨盆边缘撕脱性骨折,骶尾骨骨折,骨盆环双处骨折伴骨盆变形,骨盆环单处骨折,治疗原则,1.无移位、无并发损伤者，卧硬板床休息，对症治疗。 2.合并有出血性休克、或内脏损伤者，首先进行抢救。 3.移位明显，可行手法复位、骨盆悬吊牵引或手术复位内固定。,术前护理,1）平卧位，患肢外展30度中立位 2）生活护理和对症护理 3）给予必要的心理安慰，解除病人的紧张与恐惧 4）做好牵引护理 5）完善术前各项常规准
8、备，择期手术，手术前一日予备皮、备血，术前12小时禁食、禁水。,术前牵引护理,1）保持有效牵引 2）观察患肢血运情况 3）预防牵引所引起的并发症 肺部感染：拍背，有效咳嗽，上肢运动 褥疮：指导并协助患者正确抬臀 克氏针眼感染：每日75%酒精纱布湿敷，观察穿刺点有无红肿。,静脉血栓的护理,1、急性期嘱患者卧床休息。 2、尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。 3、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。 4、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。 5、给予高维生素、高蛋白、
9、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。 6、每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。,静脉血栓的护理,7、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。 8、下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生、止痛、禁烟、 保护患肢、患肢锻炼。,术后护理,1）密切观察生命体征 2）观察患肢远端血运情况 3）观察引流掖的色、质、量，保持引流管通畅 4）观察切口渗血情况，如渗血较多，及时通知医生 。,术后护理,5
10、）用药的观察使用尿激酶溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度，严密观察病情变化，随时作相关的化验。肝素首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素 应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法,术前、术后护理问题,P1:疼痛 恐惧 P2:知识缺乏 P3:睡眠形态的紊乱 P4:便秘 P5:潜在并发症 P6:有皮肤完整性受损的危险 P7:躯体移动障碍,功能锻炼,（1）不影响骨盆环完整的骨折： 单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位
11、者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）；早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。 伤后1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。 伤后2-3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。 伤后3-4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。,功能锻炼,（2）影响骨盆环完整的骨折： 伤后无合并症者,卧硬板床休息,并进行上肢活动。 伤后第2周开始半坐位,进行下肢肌肉收缩锻炼,如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。 伤后第3周在床上行髋、膝关节的活动,先被动,后主动。 伤后第6-8周（即骨折临床愈合）,拆除牵引固定，扶拐行走。 伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负
12、重步行。,健康宣教及出院指导,注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。 饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡 高纤维、高热量饮食。 出院后仍需穿弹力袜 36 个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢； 坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁烟；定期门诊复查， 随诊，如有不适及时就诊 做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用 抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按 医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。 功能锻炼循序渐进、防跌倒。,静脉血栓相关问题,1、什么是深静脉血栓形成？ 2、深静脉血栓形成的发病率高吗？ 3、深静脉血栓形成为什么好发于下肢？ 4、下肢深静脉血栓能够防治吗？ 5、哪些人好发下肢静脉血栓形成,
