创伤的救治流程[汇编]

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1、流程解析,网络收集 汇编整理,创伤的急诊救治流程,宁夏医科大学总医院急诊科 马 林 瑞,2,流程汇编实用借鉴,2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。 我国每年发生伤害2亿人次，死亡约7075万人，占死亡总数9%。,创伤是当今世界面临的一个普遍问题！,3,流程汇编实用借鉴,4,流程汇编实用借鉴,概念,创伤 广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。 狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。 多数为多发伤或复合伤 交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤

2、 常有多发性骨折和内脏破裂 常有窒息、挤压伤 既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理,5,流程汇编实用借鉴,多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。 复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。,概念,6,流程汇编实用借鉴,单一机械致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中一处损伤可危及生命或肢体,多 发 伤,概念,国外学者依据ISS评分将多发伤分为： 轻伤： ISS16分 重伤： ISS16分 严重伤：ISS25分 多发伤ISS评分至少在1

3、0分以上！,7,流程汇编实用借鉴,创伤指南,美国东部创伤外科学会（the Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST） 临床诊疗指南（创伤学分册）2007版 创伤分会 严重创伤规范化救治（2013） 胸部创伤院前急救专家共识 多发伤病历与诊断：专家共识意见（2013版） 2016 JDA创伤/烧伤指南：普通创伤 2016欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南 2011南非创伤中心评估指南 严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版) 澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南（2007版） 加拿大2015孕妇创伤处理指南 美国创伤外科学会

4、创伤性颅脑损伤救治指南,8,流程汇编实用借鉴,严重创伤规范化救治（2013版）,“一个地区、两个链接、三个团队” “一个地区”：实施严重创伤规范化救治应以区域为一个整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域特点的严重创伤救治体系。 “两个链接”：在区域内建立院前与院内救治的信息链接、医院急诊与各专业之间的信息链接。 “三个团队”：建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊救治团队及院内创伤专科救治团队。,9,流程汇编实用借鉴,创伤院前急救“金原则”（PHTLS）,确保急救人员和患者的安全； 评估现场情况，以确定是否需要其他部门的协作； 弄清损伤的力学机制； 运用初步评估路径确定威胁生命的损伤

5、； 在维持颈椎制动的同时做好气道管理； 通气支持、供氧维持SPO295%； 控制任何明显的外出血；,10,流程汇编实用借鉴,创伤院前急救“金原则”（PHTLS）,基本抗休克治疗，恢复与维持体温、肌肉骨骼损伤的固定； 失代偿性休克（SBP90mmHg）,考虑使用充气式抗休克裤； 对于严重创伤的患者，应在到达现场后10min内开始运转，迅速将其转运致最近合适的医疗机构； 人工维持患者脊柱制动直至将患者固定在长的脊柱板上； 在转运至医院途中进行复温和静脉输液； 在危及生命的损伤得到控制或排除后，询问患者病史、进行再次评估检查； 首要的是不能造成进一步损伤。,11,流程汇编实用借鉴,创伤特点,12,流

6、程汇编实用借鉴,创伤急救原则,13,流程汇编实用借鉴,时效性原则,“黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。 新“黄金1小时” ：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。,速度是创伤救治的灵魂,14,流程汇编实用借鉴,整体性原则,优先抢救生命的原则 防止漏诊和延迟诊断 1.详细采集相关病史； 2.系统的体格检查和必要的辅助检查； 3.应充分认识动态观察病情变化的重要性； 4.辅助检查的再次评估； 5.严格遵守医疗常规和制度； 6.定期进行漏诊原因研讨； 7.培养专业化创伤医师

7、 不同系统和器官治疗措施的协调与综合权衡,15,流程汇编实用借鉴,损伤控制原则,是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。,16,流程汇编实用借鉴,创伤的救治及其程序,院前 平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。院前救治主要包括： 现场评估（环境、患者人数、受伤机制、伤情、部位、是否需援助）； 患者的伤情评估； 确定接收医院或创伤中心； 患者转运与信息交换（按轻重缓急次序先后转运并提前告知接受医院）； 患者的交接,17,流程汇编实用借鉴,早期诊断,1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象

8、：ABCDEF原则 Airway：呼吸道情况，气道是否通畅 Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。 Circulation:循环情况，观察是否有休克 Disabi1ity：神经系统情况 Exposure：充分暴露 Fracture：骨折情况,18,流程汇编实用借鉴,早期诊断,2、迅速进行全面检查 体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是： Ccardiac（心脏），Rrespiratio

9、n（呼吸）， Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱）， Hhead（头部）， Ppelvis（骨盆）， Llimb（四肢）， Aarteries（动脉）， Nnerves（神经）。 这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,19,流程汇编实用借鉴,现场捡伤分类决策程序,所有轻伤， 用绿色标记,20,流程汇编实用借鉴,创伤严重度评估,21,流程汇编实用借鉴,早期诊断,3、创伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意： 腹膜后脏器损伤； 隐性大出血； 继发颅、

10、胸、腹内出血。,22,流程汇编实用借鉴,创伤院前伤情严重程度评估方法,创伤指数(Trauma Index,TI) 创伤评分(Trauma Score,TS) 改良创伤评分法(Revised Trauma Score,RTS) 院前分类指数(Prehospital Index,PHI) CRAMS记分法(Circulation，Respiration, Abdomen,Motor and Speech Scale, CRAMS Scale) 病伤严重度指数( Illness Injury Severity Index, IIS I) 类选对照表(Triage CheckList，TC) 类选指数

11、(triage index) 类选记分法(Triage Score) 现场类选标准(Field Triage Criteria) 急救员判定法(Paramedic Judgement，PJ) 院前类选示意图(Prehospital Triage Decision Scheme) 脉搏、呼吸、运动反应(PRM) 呼吸、收缩压和运动反应(PSM),院前评分,23,流程汇编实用借鉴,（一） 创伤指数（TI）,59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院,24,流程汇编实用借鉴,PHI评分,03分为轻伤；420分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分

12、内另加4分。,25,流程汇编实用借鉴,CRMAS评分法,总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤,26,流程汇编实用借鉴,创伤计分法,27,流程汇编实用借鉴,创伤评分,1昏迷评分,2呼吸频率,3呼吸困难,5.毛细血管充盈,4收缩血压,上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低,GCS评分 1415为5分 1113为4分 810为3分 57为2分 34为1分,2024为4分 2535为3分 35为2分 10为1分 无为0分,无为1分 有为0分,90mmHg为4分 7089mmHg为3分 5069mmHg为2分 049mmHg为1分 无脉搏为0分,正常为2分 延迟2秒以上为1分 无为0分,

13、28,流程汇编实用借鉴,院前急救处理,（1）治疗分类： 立即复苏的伤员： 呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤） 立即手术的伤员： 有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏,29,流程汇编实用借鉴,院前急救处理,（1）治疗分类： 第二批手术的伤员： 包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员。,30,流程汇编实用

14、借鉴,院前急救处理,（2）紧急救治措施： 呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况,31,流程汇编实用借鉴,院前急救处理,（2）紧急救治措施： 开放性气胸伤员作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿 给以适当的止痛剂,32,流程汇编实用借鉴,危重伤员的就地抢救

15、问题,如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级创伤中心进一步救治。,33,流程汇编实用借鉴,特殊情况下的创伤现场救治,一、头部损伤 1.病人平卧休息。 2.迅速包扎伤口。 3.解开领扣、裤带以利呼吸。 4.昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧或侧卧，以防窒息。 5.呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急抢救。 6.耳、鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染。 7.迅速转运。 8.即使无昏迷也应禁饮食。,34,流程汇

16、编实用借鉴,特殊情况下的创伤现场救治,一、胸部损伤 1.胸部挫伤仅表现局部血肿、青紫、皮损，现场不需处理，但要注意是否存在肋骨骨折及脏器损伤。 2.胸壁伤口要立即包扎，伤口如与胸腔相通，伤口有气泡或“吱吱”声，为开放气胸，最好用凡士林纱条堵塞伤口，如无凡士林纱条可用敷料封闭伤口，迅速送医院。 3.胸壁反常呼吸应加压包扎，临时固定；对于张力性气胸，应穿刺减压。,35,流程汇编实用借鉴,特殊情况下的创伤现场救治,一、腹部损伤 1.保持伤员安静、避免不必要搬动。 2.禁食、禁水。 3.伤员平卧位。 4.无菌纱布或三角巾包扎伤口。 5.有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加消毒换药碗扣在其上，然后包扎固定。 6.迅速转送医院治疗。,36,流程汇编实用借鉴,移动监护手术在院前急救中的应用,院前确定性手术的必要性 创伤后三个死亡高峰：,37,流程汇编实用借鉴,The Golden Hour,38,流程汇编实用借鉴,（1）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。 （2）在有大批