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1、1,心血管功能评定与运动处方,同济大学 运动与健康研究中心,2,案例1. 北京,上海等国际马拉松比赛，参赛的马拉 松跑爱好者猝死。全国高校学生参加越野赛及其长跑测试后猝死 案例2. 上海某区一位70岁男性老人，冬天清晨外出参加体育活动，6时被人发现躺在草坪上，诊断为心肌梗塞，死于心力衰竭。 案例3. 老年人在进行力量性练习时猝死。,运动引起的心血管猝死案例分析,3,常用的心功能评定方法,对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉劳累程度分级） 超声心动图 心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验等） 心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验,4,心电图运动
2、试验（运动负荷试验）,是临床医学、运动医学和康复医学中常用于诊断心脏疾病和心功能的测定方法； 被测者在一定的运动负荷下或递增负荷下的心电图和表现加以观察和记录，以症状限制极量、心率限制极量和心电图异常限制极量为终点。,5,心电运动试验的目的,为制定运动处方提供依据：通过了解受试者可耐受的运动负荷，可判断其心功能，指导日常生活活动和工作强度，并制定运动处方，以确保康复训练的有效性和安全性。 冠心病的早期诊断：以往运动试验曾是冠心病早期诊断最有效和最常用的方法，有较高的灵敏性和特异性。 判定冠状动脉病变的严重程度及预后 ：运动中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率、血压越低）、ST
3、段下移的程度越大，冠心病的严重程度就越重，预后也越差。,6,发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性律失常：如运动诱发或加剧的心律失常则提示为器质性心脏病，应该避免运动或调整运动量；如运动使心律失常减轻、甚至消失多提示为良性心律失常，日常生活活动和运动不必限制。 确定患者进行运动的危险性：低水平运动试验中诱发心肌缺血、心绞痛、严重心律失常、心力衰竭症状等，均提示患者进行运动的危险性大。 评定运动锻炼和康复治疗的效果：重复进行运动试验，可根据其对运动耐受程度的变化，评定运动锻炼和康复治疗的效果。 其它：根据运动试验的反应，选择手术适应症，判断窦房结功能等。,7,是心脏康复中的核心内容之一，为患者恢复
4、日常生活和职业活动提供客观可靠的依据。,8,运动试验的种类,根据使用设备：活动平板、功率自行车、二阶梯试验 根据功量大小：极限量、亚极限量、低水平运动试验 按持续时间：连续、间断 根据运动终点：症状限制性、心率限制、心电异常限制 按使用目的：诊断性、心脏功能评定性,9,运动试验的适应症,存在某些患病因素，如成年人有冠心病一种或一种以上危险因素时 为准备参加运动训练的健康人进行指导时 已经确诊为心脏病的患者，需要进行心脏功能容量测定时,10,运动试验禁忌症,近期急性心梗 不稳定的心绞痛 未能控制的室性心律失常 未能控制的房性心律失常,充血性心力衰竭 严重主动脉狭窄 已确诊或可疑动脉瘤 活动性心肌
5、炎或可疑 血栓性静脉炎或心内血栓,11,近期全身性或肺部栓塞 急性炎症 心传导阻滞 严重情绪障碍（精神病） 近期心电图明显改变 急性心包炎,12,低水平运动试验low level exercise testing,心脏病出院前病人的graded exercise testing，GXT：运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止，即运动中最高心率达到130140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达160mmHg，或与安静时比增加2040mmHg；开始负荷仅为1.5METs左右，每级可增加0.5MET，最大负荷达到33.5METs。 此法目的在于检测从事轻度活动及日常生活活动的耐
6、受能力。低水平运动验是临床上常用的方法，适用于急性心肌梗塞后或心脏术后早期康复病例，以及其它病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。,13,Bruce方案,优点：易于达到预定心率；最高级别负荷量最 大，一般人均不会超过其最大级别。 缺点：主要是运动负荷增加不规则，起始负荷较大（45METs），运动增量较大，老年人和体力差者往往不能耐受第一级负荷或负荷增量，难以完成试验；每级之间运动负荷增量较大，不易精确确定缺血阈值；此外，在走-跑速度临界时，受试者往往难以控制自己的节奏，心电图记录质量也难以得到保证。,14,Bruce平板运动试验方案,15,踏车运动试验方案,最常用的是W
7、HO推荐方案参见下表。每级3分钟，蹬车的速度一般选择5060周/分。,16,手摇功率计试验方案,根据患者情况选择不变的手摇速度，一般可选择4070转/分。运动起始负荷一般为12.5W，每级负荷增量为12.5W，每级持续时间为2分钟，直至疲劳至极。,17,运动试验操作的具体要求,运动试验前应禁食和禁烟3小时，12小时内需避免剧烈体力活动等。尽可能的在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意受体阻滞剂骤停后的反弹现象。,18,1.试验开始前 测基础心率和血压，并检查12导联心电图和3通道监测导联心电图。 测量体位应与试验体位一致；测量血压时为了避免干扰，被测手臂应暂时离开车把或扶手；为了减少运动
8、时的干扰、避免伪差，12导联心电图的肢体导联均移至胸部，并避开肌肉和关节活动部位。放置电极之前，应仔用酒精擦拭局部皮肤以减少皮肤和电极界面之间的电阻，改善信嗓比。,19,应配备除颤器和必要的抢救药品，以便出现严重问题时能给予及时的处理。 连接监测导联后做过度通气试验，方法是大口呼吸30秒或1分钟后立即描记监测导联心电图，出现ST段下移为阳性，但没有病理意义，提示运动中诱发的ST段改变不一定是心肌缺血的结果。,20,运动试验操作的具体要求,2.试验过程中 在试验中应密切观察和详细记录心率、血压、心电图及受试者的各种症状和体征。每级运动结束前30秒测量并记录血压，试验过程中除用心电示波器连续监测心
9、电图变化外，每级运动结束前15秒记录心电图。如果没有终止试验的指征，在被试者同意继续增加运动强度的前提下，将负荷加大至下一级，直至到达运动终点。如出现终止试验的指征，应及时中止试验，并密切观察和处置。,21,运动试验操作的具体要求,3.试验终止后 达到预定的运动终点或出现终止试验的指征时，应逐渐降低跑台或功率自行车速度，被试者继续行走或蹬车。异常情况常常会发生在运动终止后的恢复过程中，因此，终止运动后，要于坐位或卧位描记即刻（30秒以内）、2分钟、4分钟、6分钟的心电图并同时测量血压。以后每5分钟测定一次，直至各项指标接近试验前的水平或患者的症状或其它严重异常表现消失为止。,22,运动试验的终
10、点,极量运动试验的终点为达到生理极限或预计最大心率 亚极量运动试验的终点为达到亚极量心率 症状限制运动试验的终点为出现必须停止运动的指征 低水平运动试验的终点为达到特定的靶心率、血压和运动强度,23,运动试验的结果及其意义,1.心电图ST段改变 在排除了心室肥大、药物、束支阻滞或其他器质性心脏病的情况下, ST段下移出现在胸前导联最有意义，尤其V5导联是诊断冠心病的可靠导联，导联较易出现假阳性，诊断价值有限。 一般认为下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标准分别为J点后60mm处下移1mm、1. 5mm及2mm。ST段改变持续时间长,涉及导联多及伴有血压下降是反映病变严重的可靠指标。,24,2.运
11、动中发作典型心绞痛 运动中发作典型心绞痛是运动试验阳性的标准之一。 3.运动试验中血压未能相应升高 如运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高（收缩压峰值120mmHg或收缩压上升2OmmHg），或较运动前或前一级运动时持续降低10mmHg,或低于静息水平提示冠状动脉多支病变。出现异常低血压反应的工作荷量越低，反映病情越重。,25,4.运动诱发心律失常 运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴伙血型ST段改变者则提示有多支冠脉病变，发生猝死的危险性大, 但若不伴缺血型ST段改变者则不能作为判断预后不良的独立指标。 5.心脏变时功能不全 当人体运动或者受到各种生理或病理因素作用时，心率
12、可以随着机体代谢需要的增加而适当增加的功能称为变时性功能，当心率不能随着机体代谢需要的增加而增加并达到一定程度或者不能满足机体代谢需求时称为心脏变时功能不全 最大心率 变时性指数变时性不良不仅是冠心病独立的相关因素，也是其重要的预后判定指标。运动试验中变时性不全可能是诊断冠脉病变的一个独立而敏感的阳性指标。,26,6.心率收缩压乘积 是反映心肌耗氧量和运动强度的重要指标。心绞痛发病原因就是因为心肌耗氧量超过了冠状动脉的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小来评价心脏功能。 7.自觉用力程度分级 利用运动中的自我感觉来判断运动强度，在620级中每一单数级各有不同的运动感觉特征。RPE与心率和耗氧
13、量具有高度相关性。各级乘以10常与达到该点的心率大体上一致（应用影响心率药物的除外）。一般运动锻炼的RPE分级在1215之间，说明运动强度是合理的，中老年人也应达到1113。,27,自觉用力程度分级(rating of perceived exertion，RPE),28,心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）,29,联合机能试验,第一步：先测量安静时稳定脉搏值，再测量血压并记录数值 第二步：被检查者作30秒20次蹲起，作完后立即坐下，测脉搏及血压（第1分钟前10秒测脉搏，后50秒测量血压计，如此连续测量3分钟，并记录数值） 注意：要深蹲，足跟不离地，两臂前平举，起时恢复站立姿势,30,第三步
14、：被检查者再作15秒原地疾跑，同样方法连续测量4分钟脉搏及血压，并记录数值（百米冲刺速度） 第四步：被检查者作3分钟原地高抬腿慢跑，同样方法连续测量5分钟脉搏及血压，并记录数值（要求步频为180次/分，女子和少年跑2分钟） 第五步：根据试验结果记录绘制曲线图并作评定,31,停止运动试验的指征,临床症状与体征：乏力和（或）呼吸困难，超过了日常生活中较重活动后所感到的程度；3+以上严重程度的胸痛；其他：头晕、眼花、站立不稳、动作笨拙、恶心或呕吐；随运动而逐渐增加的下肢不适感或疼痛；外周循环障碍引起的症状：如苍白、皮肤冷汗、血压下降超过10mmHg,32,心电图改变：运动性S-T段压低3mm；室性心
15、动过速；运动产生或加重的室性期前收缩；逃逸性室上性心动过速；运动产生的心内传导阻滞 患者要求停止,33,正常反应,收缩压和脉搏适度上升，两者大致平行，舒张压适度下降（5-10mmHg），或保持不变 负荷后3-5分钟内脉搏血压恢复至安静水平,34,负荷后脉搏血压变化(正常反应),35,紧张性增高反应,负荷后第1分钟收缩压升高可达180-200mmHg，舒张压也升高10-20mmHg，心率显著增加，恢复时间延长 系由周围血管调节障碍所致，多见于训练水平不高或初次参加训练的人（青春发育期的少年运动员）,36,无力反应,负荷后第1分钟收缩压上升不多（10-15mmHg），甚至下降，脉搏急剧增加，恢复期
16、延长 说明心肌收缩无力，每搏输出量减少，导致心率代偿性增加 运动员患病或过度训练时可出现此反应,37,紧张性不全反应,运动后收缩压、脉搏明显增加，第1分钟舒张压极度下降，至0mmHg时仍能听到音响，出现所谓“无休止音”现象 如果持续2分钟以上，恢复期延长，说明身体机能不良，或者是运动员早期过度训练的征象，属于血管调节中枢功能障碍，血管紧张度明显下降的表现,38,如果持续时间不超过1分钟，负荷后收缩压也较高，说明心肌收缩力较强，只因心率快致使舒张期缩短，训练良好的运动员在激烈竞赛后可能出现此反应,39,梯形反应,收缩压不是在负荷后第1分钟，而是在第2、3分钟升高最多，呈现阶梯上升，之后才逐渐下降，同时脉搏明显增高，舒张压上升或不变，恢复期延长 提示：在进行负荷运动时心脏功能开始逐渐减弱；说明心血管机能不良，见于疾病尚未恢复、运动员过度训练等,40,哈佛台阶试验,以一定的频率上下一定高度的平台并持续一定的时间，根据登台结束后恢复期脉搏变化评定心脏功能，称为台阶试验 最早的台阶试验是由美国哈佛大学研究设计，故称哈佛台阶试验 现有不少改变和发展,41,
