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1、电子病历（EMR）培训专题,中道医疗内部培训资料,2011-7,杭州中道医疗设备有限公司 丑攀,目录,中道医疗内部培训资料,目录,中道医疗内部培训资料,电子病历相关政策,病历书写基本规范 2010年3月1日 中医、中西医结合病历书写基本规范 2002年9月1日 电子病历系统功能规范（试行） 2011年1月1日 电子病历基本架构与数据标准 2010年1月1日 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案 2011年3月23日,中道医疗内部培训资料,基本概念-信息化的概念,信息化（informationalization）是指培养、发展以计算机为主的智能化工具为代表的新生产力，并使之造福于社会的历史
2、过程。（智能化工具又称信息化的生产工具。它一般必须具备信息获取、信息传递、信息处理、信息再生、信息利用的功能。）与智能化工具相适应的生产力，称为信息化生产力。智能化生产工具与过去生产力中的生产工具不一样的是，它不是一件孤立分散的东西，而是一个具有庞大规模的、自上而下的、有组织的信息网络体系。这种网络性生产工具将改变人们的生产方式、工作方式、学习方式、交往方式、生活方式、思维方式等，将使人类社会发生极其深刻的变化。,中道医疗内部培训资料,基本概念-电子病历与健康档案,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 电子病历 (Ele
3、ctronic Medical Record，EMR)是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。 电子健康档案(Electronic Health Record，EHR)，也称为电子健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储
4、和传输，各级授权用户均可访问。 电子病历是电子健康档案的主要信息来源和重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。,中道医疗内部培训资料,基本概念-HIS与HRP,医院信息系统。医院信息系统(Hospital Information System，HIS)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统，也就是所谓的广义
5、HIS。 医院管理信息系统。医院管理信息系统(Hospital Management Information System，HMIS)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院以收费为中心的经济管理系统，为医院业务提供全面的支撑及各种服务的信息系统。也就是传统所谓的狭义的HIS。 医院运营管理信息系统，又称为医院资源管理系统 (Hospital Resource Planning System，HRP)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理,从而为医院管理提供全面的分析及各种服务的信息系统。,中道医疗内部培训资
6、料,基本概念-临床信息系统及相关子系统,临床信息系统。临床信息系统(Clinical Information System, CIS) 是医院信息系统的组成部分，其对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总并加工生成各种信息，支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。 影像归档和通信系统 。影像归档和通信系统 （Picture Archiving and Communication Systems ，PACS）是应用
7、在医院影像科室的系统，主要的任务就是把日常产生的各种医学影像通过各种接口以数字化的方式海量保存起来，当需要的时候在一定的授权下能够很快的调回使用，同时增加一些辅助诊断管理功能。 放射信息管理系统。放射信息管理系统 (Radioiogy information system，RIS),是优化医院放射科工作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。RIS系统内含PACS系统，配合医学分类和检索、放射物资管理、影像设备管理和科室信息报表等外围模块，实现了患者在整个流程中的质量控制和实地跟踪，差错统计，为医患纠纷的举证倒置提供依据，从而使得放射科室的
8、管理进入到清晰的数字化管理阶段。 实验室信息系统 。实验室信息系统 （Laboratory Information Management System，LIS）是专为医院检验科设计的一套实验室信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。,中道医疗内部培训资料,基本概念-结构化电子病历,结构化电子病历是指从医学信息学的角度将一自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。 由于医学信息学上关心的医学术语
9、都是以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型的计算方法将医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。 由于结构化电子病历是以关系型结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures）,如发病周期、肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小、尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而
10、为临床数据分析和挖掘使用。,中道医疗内部培训资料,基本概念-临床路径,临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。 卫生部2010版临床路径含121个病种，嘉和电子病历临床路径含125个 。,中道医疗内部培训资料,目录,中道医疗内部培训资料,电子病历的发
11、展历程,电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代，荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自80年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深入，XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是进展最快的课题之一。,中道医疗内部培训资料,美国电子病历的发展,1992年IOM(Institute of Medicine )发布电子病历调查、1997年再次调查修订 1999年，IOM发布一份关于医疗差错的报告 每
12、年有4400098000人死于医疗差错，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。 布什政府2004年1月国情咨文 通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量 电子病历发展的动因 全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有高达3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作用 我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息 病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且由许多不同的医疗和卫生机构所保存 手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行 医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案,中道医疗内部
13、培训资料,美国电子病历的发展,对策 在互联网上传输X光片 电子化检验结果 电子处方 在医疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元,中道医疗内部培训资料,美国电子病历应用现状,引自HimssAnalytics对美国5166所医院统计,中道医疗内部培训资料,其他国家发展状况,英国 1998年NHS提出8年规划，建全国病人信息共享网 2004年签订10年价值55亿英镑采购合同 日本 医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似 JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准 政府的目标是2006年60%的400张以上床的医院实现电子病历,中道医疗内部培训资料,国内发展状况,医嘱系统得到广泛应用 医生
14、工作站在大部分医院应用 新一代的病历编辑软件 逐步由管理信息系统向临床信息系统发展 检验系统、PACS、超声、内镜、病理、麻醉、监护,中道医疗内部培训资料,目录,中道医疗内部培训资料,对电子病历的不同理解,对电子病历的理解 医生用计算机书写病历，狭义的病历内容 病历全部内容的电子化，广义的病历内容 以患者为中心的临床信息集成手段 病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式 称谓 电子病案：“病案”内容的电子化 电子病历：医疗过程的电子化以及以人为中心集成 电子健康档案：个人或家庭的基本健康及疾病情况 国外对电子病历的称谓 EMR，Electronic Medical Record，电子病案 E
15、PR，Electronic Patient Record，电子病历 CPR，Computerized Patient Record，计算机化病历 EHR，Electronic Health Record，电子健康档案,中道医疗内部培训资料,对电子病历的不同理解,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 引自卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范 以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。 引自美国医药研究所（IOM）的定义 电子病历
16、是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。 引自卫生部电子病历系统功能规范（试行）,中道医疗内部培训资料,电子病历的基本内容,根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于病历书写基本规范（试行）和中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）相关要求，电子病历的基本内容由： 病历概要 门（急）诊诊疗记录 住院诊疗记录 健康体检记录 转诊（院）记录 法定医学证明及报告 医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。,中道医疗内部培训资料,电子病历的内涵,电子病历特征,全集成,全过程,全周期,智能化,多视图,医疗 护理 化验 各类检查 手术麻醉,医嘱下达 护士处理 药房调剂 床旁执行,门诊 住院 查体 历史记录
