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1、附表 6准批文号: 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册表医疗机构名称: (盖章)登记号码: (代码)法定代表人: (章)(主要负责人)申请日期: 年 月 日 中华人民共和国卫生部制14 天 1 11附表 6-1(一)申请变更登记事项项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计: 合计: 固定资金固定资金注册资金(资本)流动资金 流动 资金诊疗科目床位(牙椅)备注2附表 6-2(二)提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人签字:(主要负责人) 年 月 日医疗机构地址: 电话: 邮编: 联
2、系人: 上级主管部门签署意 见年 月 日(公章)3附表 6-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号:签字: 年 月 日审查(调查、核实)人员意见签字: 年 月 日4附表 6-3-2(核对变更登记事项)登记号:核 准 变 更 登 记 事 项名称:地址:法定代表人(主要负责人):所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见 签字: 年 月 日主管领导意见 签字: 年 月 日局 长核 批 签字: 年 月 日5附表 6-4(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号(医疗机构代码)核准日期领证人签字 领证日期联系地址 电 话发证人签字 发证日期登记文件、证件、资料归 档 情 况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月 日备 注6