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1、提供和评估成人危重病人营养支持治疗指南,临床营养科 孔令爱,内容,营养小组发展现状,国内外专科发展动向,营养小组愿景,病案分享,序言,指南的不足 这些A.S.P.E.N.-SCCM临床指南是基于健康专业人士的一般结论,在发展中，这些指南已经指导和平衡来自一个特定的药物治疗方式对某些内在风险治疗的潜在好处。然而,指南的实践并不是为了绝对的要求。使用这些实践指南项目不以任何方式或保证任何特定的结果或生存受益。 对病人个体化医疗状况的判断必须始终优先于这些指导方针的建议。 该指南通过回顾和分析当前的知识来提供基本可供支持建议的指导方针，其他国家和国际准则,专家的混合观点和临床实用性。危重病人的人口在
2、重症监护室(ICU)是不均匀的。许多研究的指导方针的建立存在样本容量有限,患者的异质性,疾病严重程度的差异性,缺乏基本的营养状况,以及分析统计能力不足,目标患者人群,目标患者人群 这些指导方针的目标人群为成人(18年)危重患者将需要在医疗ICU(MICU)或外科重症监护病房(SICU)的滞留时间大于2或3天。包括器官衰竭(肺、肾、和肝脏)、急性胰腺炎，外科疾病(创伤,创伤性脑损伤(创伤性脑损伤), 开腹(OA)手术和烧伤),脓毒症,慢性病危患者, 大手术，生命垂危的肥胖患者。这些指南是针对广义患者群体,但像任何其他管理策略在ICU、营养治疗应根据个别病人。,营养评估,问题:使用营养风险指标能确
3、定病人最有可能受益于营养治疗吗? 根据专家的共识,我们建立一个测定所有在ICU患者的营养风险工具(例如,营养风险评分(nrs - 2002),nutrIC分数)，这些患者的摄入往往是不够的。对这些患者的高营养风险识别最有可能受益于早期治疗。 患者NRS- 2002 3说明存在风险,“高风险”得分5;或NUTRIC分数5(不包括白细胞介素- 6,否则6)。白细胞介素- 6很少作为NUTRIC分数的可用的组成成分;因此,Heyland et al NUTRIC得分5所示表明高营养风险。,传统的血清蛋白标志物(白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白质)是反映的急性阶段(增加血管通透性和优先安排合
4、成肝蛋白质)时的营养状态和并不能准确地代表在ICU的营养状态。人体测量在评估营养状态或充足的营养治疗时并不可靠。 个体水平的降钙素,c反应蛋白(CRP),il- 1、肿瘤坏死因子(TNF)、il - 6,瓜氨酸这些指标仍在审查中,不应作为替代标记。 超声波作为一种新兴工具方便地测量肌肉并确定肌肉组织的变化，可用在ICU的床边鉴于其易用性和可用性。CT扫描提供了一个精确的量化骨骼肌和脂肪组织仓库;然而它是相当昂贵的,除非扫描用于其他目的使用确定身体成分。这两个可能是未来有价值的工具纳入营养评估;然而,验证和可靠性研究对于ICU病人仍在等待。评估肌肉功能仍在初级阶段。其测量、再现性和适用性还在验证
5、用于危重病人,然后呢可能在未来有价值。,能量需要量,问题:最好的确定危重成人患者能量需要的方法是什么？ a3a。我们建议使用间接量热法(IC) 确定能源需求,当可用的和缺乏变量影响其准确性测量的时候(证据:质量非常低)， 基于专家的共识,在缺乏IC时,我们建议使用一个已发表的预测方程或一个简单的体重依赖型剂量方程(25 - 30 /千卡/公斤天)用来确定能源需求。,蛋白质需要量,在重症监护单元,蛋白质似乎是最重要的常量营养元素用来伤口愈合,支持免疫功能,保持瘦体重。 对于大多数危重病人、蛋白质需求比例高于能源需求,因此不容易由肠内营养常规提供。 （肠内营养有高非热氮比率)。病人由于频繁中断肠内
6、营养可能受益从蛋白质补充。决定增加蛋白质量应该基于一个正在进行的评估充足的蛋白质摄入量。如体重依赖型剂量方程。（1.2 - -2.0克/千克/天)可用于监测提供充足的蛋白质通过比较蛋白使用规定的数量,特别是当氮平衡研究并不可用于评估需求时,营养治疗时机,问题: 在成人患者危重症早期EN相比于拒绝或延迟治疗的好处有哪些呢? B1。我们建议营养支持治疗在危重症早期的24 - 48小时内启动，当危重病人无法有自主意志的摄入时。,一个荟萃分析由八个队列组成由heyland做成，显示有死亡率降低的趋势(RR = 0.52;95%可信区间,0.25 - -1.08;p = 0.08),当EN在48小时内开
7、始启动相比那之后启动。 第二个12试验的荟萃分析由Marik显示感染发病率显著减少(RR = 0.45;95%可信区间,0.30 - -0.66;p = 0.00006)和医院滞留时间(平均2.2天;95%置信区间,0.81 - -3.63;p = 0.001) 当早期EN是在入ICU的平均开始时间的36小时内。第三个由6个试验的荟萃分析显示显著减少肺炎(OR = 0.31;95%置信区间,0.12 - -0.78;p = 0.01)和死亡率(OR = 0.34;95%，CI,0.14 - -0.85;p = 0.02),但在多个器官衰竭(MOF)没有区别，当早期EN在入ICU24小时内开始相
8、比于那之后的点。 21个更新的相关荟萃分析,满足我们的入选标准规定的比较早期和延迟EN,所有报告死亡率(图1),13例报道感染(图2)。提供早期EN与降低死亡率(RR = 0.70;95%可信区间,0.49 - -1.00;p = 0.05)和传染病发病率(RR = 0.74;95%可信区间,0.58 - -0.93,p = 0.01)显著相关，相比延迟EN。,EN和PN,问题: 在成人危重患者有EN或PN使用之间的差异的结果吗？ B2。我们建议优先选择EN在病危病人需要营养支持治疗时。理由是:在大多数危重病人EN相比于PN具有实际意义和能安全使用。 EN最一致的结果影响是降低感染发病率和IC
9、U滞留时间。 六个以前的荟萃分析比较EN和 PN显示，EN能显著减少感染发病率。非传染性并发症(风险差异= 4.9; 95% CI, 0.39.5;p = 0.04)和减少医院滞留时间 (p = 0.04),减少医院加权平均差(WMD)= 1.20天;95%可信区间,0.38 - -2.03;p = 0.004)在一个荟萃分析中被证实。五个荟萃分析显示,两种不同途径之间的营养支持治疗(49,55-59) 死亡率没有区别。 辛普森的荟萃分析显示使用PN时一个显著降低死亡率(RR = 0.51;95%可信区间,0.27 - -0.97;p = 0.04)尽管明显感染性并发症的发生率更高(RR =
10、1.66;95%可信区间,1.09 - -2.51;p = 1.09), 相比于使用EN。 在12个研究包含618名患者满足我们的入选标准,9例报道感染(图3),EN使用时感染率显著低于PN(RR = 0.56;95%可信区间,0.39 - -0.79;p .00001)。与PN相比，使用EN时ICU滞留时间缩短近一天(MD = -0.82;95%可信区间,-1.29 - -0.34,p = 0.0007)。医院滞留时间和死亡率没有显著不同。,肠鸣音,问题: 启动EN之前是否需要肠道收缩性的临床证据(肠鸣音)在病危成人患者? B3.基于专家的共识,我们建议大多数MICU,SICU患者群体,虽然
11、胃肠道收缩性因素应该被评估但当启动en时,明显收缩的迹象不需要评估 在ICU胃肠道功能障碍发生在30 - 70%的患者,数据建立在诊断、发病前的条件、通气模式,药物,和代谢状态。ICU提出的机制和术后胃肠道功能障碍与粘膜相关屏障破坏,改变了肠道运动性,粘膜的萎缩,和减少GALT的质量。 胃肠道不耐受定义多样。(例如。肠鸣音、缺失或异常,呕吐,肠扩张、腹泻、肠胃出血、高胃残留量(GRVs)等),似乎发生在多达50%的机械通气患者。表明肠鸣音收缩性不一定和粘膜的完整性,屏障功能,或吸收能力有关。启动EN的理由是无论肠鸣音的声音程度(其中大部分是基于涉及危重外科病人研究)均报告在初始36-48小时内
12、入院加护病房的可行性和安全。尽管如此,肠鸣音减弱或消失可能反映了更大的疾病严重程度和预后恶化。已被证明肠鸣音正常患者比肠鸣音减退或肠鸣音缺乏患者ICU死亡率低分别为(11.3% vs 22.6% 。胃肠道不耐受被证明增加ICU滞留时间（胃肠道无症状在2.9天到4个胃肠道不耐受症状时的16.8天。）毫不意外,EN的成功实施减少更多的胃肠道不耐受症状。然而在肠内营养开始后，更多的肠内不耐受迹象禁止肠内营养的加量并且可能需要进一步的临床评估。,胃通道、肠通道,在最大的多中心随机对照试验比较胃和小肠EN在危重患者中,戴维斯等人没有发现不同组间的临床结果,包括滞留时间，死亡率、营养输送和肺炎的发病率(73)。,问题: 在成人危重患者血流动力学不稳定时，EN的使用安全吗？,基于专家的共识,我们建议在血流动力学不稳定,应暂停,直到病人完全复苏和/或稳定。,谢谢！,
