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1、神经康复学,主编：倪朝民 副主编：许涛 张通 史长青,第十二章 脑炎和脑膜炎康复,第一节概述,一、定义 脑膜炎(meningitis)：感染或炎症性反应仅累及软脑膜。 脑炎（encephalitis）：病原微生物直接侵犯脑实质所致炎症性反应。 脑膜脑炎：脑实质与脑膜同时受累。,单纯疱疹病毒脑炎,单纯疱疹病毒脑炎,细菌性脑膜炎增强扫描,二、病因与流行病学,(一) 病因 1.病毒感染 肠道病毒：埃可病毒等 虫媒病毒：流行性乙型脑炎病毒等 疱疹病毒：单纯疱疹病毒等 慢病毒：缺损型麻疹病毒等 其他：流行性腮腺炎病毒等,二、病因与流行病学,2.细菌感染 最常见的致病菌：肺炎球菌、脑膜炎双球菌 常见感染细
2、菌：葡萄球菌、链球菌、结核杆菌、脑膜炎奈瑟菌、新型隐球菌等 引起中毒性脑病的细菌：伤寒杆菌等 新生儿细菌脑膜炎：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等 老年人细菌性脑膜炎：肺炎链球菌、奈瑟菌属等,二、病因与流行病学,3.真菌感染 隐球菌、念珠菌、毛霉菌、曲霉菌、组织胞浆菌、放线菌、酵母菌、牙生菌、孢子丝菌、球孢子菌、足分支菌。 4.螺旋体感染 梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体。,二、病因与流行病学,5.寄生虫感染 原虫：弓形虫、恶性疟原虫、阿米巴原虫 蠕虫：血吸虫、肺吸虫、囊尾蚴虫、旋毛线虫、棘球虫、丝虫、钩虫、蛔虫 6.立克次体感染 伯纳特立克次体、斑疹伤寒立克次体。,(二) 流行病学,1.流行
3、性乙型脑炎 人畜共患 主要传染源 猪 主要传播途径 蚊虫叮咬 人群普遍易感 高发地区 亚洲东部热带、亚热带和温带 农村发病高于城市 高度散发，夏秋季高峰 乙脑的病死率和致残率高。,(二) 流行病学,2.森林脑炎 传播媒介 蜱 多经皮肤、黏膜感染，少数经消化系统感染 流行季节性明显 春夏脑炎 散发状态 本病人群普遍易感，职业特点明显 高发区 俄罗斯、中北欧等 我国多见于东北和西北的原始森林地区,(二) 流行病学,3. 单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex virus encephalitis, HSE） 脑炎的5%20% 散发性，全球分布 国外发病率48/10万，患病率10/10万 发
4、病无季节性，无性别差异 10岁以下和2030岁有两个发病高峰,(二) 流行病学,4.细菌性脑膜炎 好发于婴幼儿、儿童和老年人 5.结核性脑膜炎 主要见于15岁小儿。以春冬发病较多,(二) 流行病学,6.新型隐球菌脑膜炎（cryptococcal meningitis) 中枢神经系统最常见的真菌感染 主要由呼吸道吸入，另有约1/3患者经皮肤黏膜、消化道感染。 各种年龄均可发病，2040岁青壮年最常见 多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病,三、病理特点,1.流行性乙型脑炎 累及广泛的脑实质及脊髓 病变程度顺序 血管内皮细胞受损 神经细胞变性坏死后形成大小不等的筛状软化灶 局部胶质细胞增生，形成胶质小
5、结 部分患者脑水肿严重，颅内压升高至形成脑疝。,三、病理特点,2.森林脑炎 广泛累及脑实质及脑膜，以脊髓颈段、脑桥、中脑及基底神经节病变常较为严重 脊髓可有明显损害，颈段比胸、腰段重，灰质比白质重 脑及脊髓是炎性渗出性病变，表现为出血、充血、血管周围淋巴细胞套状浸润，神经细胞变性、坏死及神经胶质细胞增生，也可出现退行性病变 肝、肾、心、肺均可出现渗出性和退行性病变,三、病理特点,3.单纯疱疹病毒脑炎 脑实质出血性坏死 病灶边缘约部分细胞核内嗜酸性Cowdry A型包涵体 病毒弥漫性侵害双侧大脑半球、颞叶内侧、边缘系统和额叶眶部 大脑皮质坏死 病理改变 脑组织水肿、软化、出血性坏死 镜下 脑膜、
6、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生,三、病理特点,4.结核性脑膜炎 脑膜：弥漫性充血，脑回普遍变平，脑底部病变明显 延髓、脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。 脑血管：早期急性动脉内膜炎 闭塞性动脉内膜炎 脑实质：炎性病变从脑膜蔓延到脑实质 脑实质有结核病变 脑积水：急性脑积水,三、病理特点,5.新型隐球菌性脑膜炎 肉眼 :脑膜充血并广泛增厚，蛛网膜下腔可见胶冻状渗出物，沿脑沟或脑池可见小肉芽肿、小脑肿或小脓肿，有时在脑的深部组织也可见较大的肉芽肿或囊肿 镜下表现：
7、颅底软脑膜和蛛网膜下腔有淋巴细胞和单核细胞浸润；由成纤维细胞、巨噬细胞和坏死组织组成的肉芽肿；含有大量胶状物质的囊肿，在这些病变组织内均可找到隐球菌,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,1.流行性乙型脑炎 隐性感染 症状:大多较轻或无症状，少数中枢神经系统症状 早期病毒血症 嗜睡、昏迷 肌张力增强，腱反射亢进，抽搐、痉挛等上运动神经元损害的表现 延髓性麻痹 脑水肿，颅内压升高，脑疝,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,轻型：多在1周内恢复 普通型：有意识障碍，病程约10天，无后遗症 重型：昏迷并有反复或持续性抽搐，体温持续在40以上,病程常在2周以上，恢复期有不同程度的精神异常和瘫痪等表现，部分病人留有后遗症
8、。 暴发型：高热或过高热，伴有抽搐，深昏迷，有脑疝和中枢性呼吸衰竭等,死亡。幸存者都有严重后遗症。 轻型和普通型约占2/3 流行初期重型多，后期则轻型多,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,2.森林脑炎 多为隐性感染或为轻型，仅小部分患者有中枢神经系统病变 持久的免疫力 潜伏期1015天 前驱期表现:高热、头痛、头晕、乏力、全身不适、四肢酸痛。 多数患者急性起病，发热在38以上，持续510天 全身中毒症状:肌痛、恶心、呕吐等 意识障碍和精神损害及肌肉瘫痪症状,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,顿挫型：轻度发热、头痛、恶心、呕吐，体温1-3天降至正常 轻型：中度发热，有脑膜刺激征，无瘫痪及意识障碍，1周左右体
9、温降至正常 普通型：高热、脑膜刺激征，有肌肉瘫痪，体温7-10天正常 重型：高热、脑膜刺激征及瘫痪 昏迷等,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,半数以上病例有不同程度的意识障碍 亦有表现为狂躁不安、惊厥和神经错乱等 脑膜刺激征最早出现、最常见，开始为剧烈头痛，部位不定，其次为恶心、呕吐，一般可持续510天，意识清楚后仍可存在 瘫痪主要发生于颈部、肩胛肌(头部下垂)和上肢肌肉，其次为偏瘫和下肢瘫痪，脑神经瘫痪不多见,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,3.单纯疱疹病毒脑炎 型病毒多潜伏于三叉神经半月节和脊神经节内，选择性地损害额叶底部和颞叶底部，成人及少年儿童感染多 潜伏期为221天，平均68天 前驱症状可有上
10、呼吸道感染、发热、头痛、头晕、咽痛、肌痛、腹痛、腹泻、乏力、嗜睡等 多为急性起病，约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜疱疹史,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,多数起病不久就有发热，体温最高可达4041 病程为数日至12月，多不超过2周 多表现为精神和行为异常、认知功能障碍，如人格改变、行为懒散、反应迟钝、记忆力下降、定向力障碍、情感淡漠，甚至缄默、行为异常等,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,部分患者以精神行为异常为首发症状或唯一症状 1/3患者出现癫痫发作，多为全身强直-阵挛发作，严重者呈癫痫持续状态 可出现不同程度的意识障碍，表现为意识模糊或谵妄，可重至嗜睡、昏迷或去皮质状态 可有颅高压表现，如头
11、痛、呕吐。可有如轻偏瘫、失语、偏盲、扭转、手足徐动或舞蹈样多动等局灶性症状。,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,型病毒性脑炎 新生儿和青少年 急性暴发起病 肝、肺等见广泛内脏坏死和弥漫性脑损害 新生儿发病的死亡率极高。,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,4.结核性脑膜炎 亚急性起病，隐袭、急性起病 早期结核病毒血症状:低热、盗汗、身体不适、倦怠无力、精神萎靡不振、头痛 结核临床症状进展；慢，1-2周甚至更长时间 早期出现:颅内压增高表现，如发热、头痛、呕吐、视乳头水肿和脑膜刺激征，形成交通性脑积水所致；多为轻、中度增高，通常持续1-2周。,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全
12、性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，严重时出现去脑强直发作或去皮层状态 脑神经损害:动眼神经、展神经、面神经和视神经损伤 脑实质损害症状:精神萎靡、淡漠、谵妄、癫痫发作或癫痫持续状态、昏睡或意识模糊，偏瘫、交叉瘫等 意识模糊、逐渐进展的深昏睡、昏迷，同时伴有颅神经麻痹、瞳孔异常、局灶性神经系统缺陷、高颅内压及去大脑姿势，从开始发病至死亡约48周。,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,5.新隐球菌性脑膜炎。 多呈隐袭起病，病程迁延，进展缓慢 各年龄段均可发病，2040岁青壮年最常见 早期有不规则低热，体温一般为37.538.0，或表现为轻度间歇性头痛，后逐步加重 可有颅压高致阵发性头痛、恶心、频繁呕吐、视
13、物模糊，部分可有意识障碍,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,可有颈强直、Kerning征、Brudzinski征阳性。约1/3患者有颅神经损害 视神经、动眼神经、展神经、面神经及听神经受累为主，其中以视神经损伤最为多见 少数患者有癫痫发作、精神异常、偏瘫、共济失调等 常进行性加重，未治疗者数月内死亡，平均病程6个月 患者多数预后不良，极个别患者可自愈。,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,五、康复时机 急性期即可床边介入为主。 原则上病情稳定，呼吸、心率、体温、血压等生命体征稳定 康复治疗目的：预防并发症及废用综合征，防止过度安静休息，在严密的危险管理下确立基本动作，为进一步康复治疗打好基础,四、脑炎和脑膜
14、炎的临床特点,急性期及恢复期:康复治疗小组 床边、训练室 危险管理 意识状态改变、瘫痪进展、发热情况、呼吸状态的变化、四肢的肿胀及疼痛等及并发征 意识障碍患者:进行预防挛缩为目的的被动关节活动训练及床上良肢位保持、体位改換等,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,被动坐位训练 尽早达到独立坐位 普通轮椅坐位 床边坐位保持5分钟左右病情无变化 坐位耐受30分钟可去训练室训练,四、脑炎和脑膜炎的临床特点,六、康复目标 急性期目标 减少减轻并发症，避免废用综合征，尽早确立坐位及立位，为进一歩的全面康复治疗做好基础。 恢复期目标 全面改善各种功能障碍，提升日常生活自理水平，保障生活质量，尽早回归正常生活、工作、
15、学习，尽早回归社会。 后遗症期目标 维持各种身体功能水平，扩大日常生活活动范围，更多参与社会活动，确保生活质量。,第二节康复评定,一、临床评估 1.评估内容 病史 体格检查 查血常规、血生化、血沉、乙肝五项、丙肝病毒抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体检测、甲状腺功能全项、肿瘤全项、胸片等 脑脊液常规、生化检测、免疫学检测、脑脊液病毒、涂片和培养等,第二节康复评定,疑结核菌感染：查结核菌素试验，ADA抗体，脑脊液找抗酸杆菌及行结核杆菌DNA检测。 头颅MRI或CT扫描，必要时增强扫描 结核及隐球菌感染者，也应行胸片检查 脑电图检查。 行腰穿，进行脑脊液检查，确定有无感染，细菌性还是病毒性的 聚合酶
16、链反应（PCR）阳性结果,第二节康复评定,2.病毒性脑炎的检查所见 血常规:白细胞轻度增高，EB病毒感染可见非典型淋巴细胞 血清淀粉酶增高:腮腺炎病毒感染。 脑脊液PCR: 所有患者 查单纯疱疹病毒-1、单纯疱疹病毒-2、水痘带状疱疹病毒、EV病毒；也可据已有证据选择查EB病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷患者）、腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）、麻疹病毒；也可特殊地查狂犬病病毒、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒。,第二节康复评定,MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位异常信号，典型表现为颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号，在FLAIR像上更为明显。 脑电图早期即可异常，常表现为弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波和棘波。,第二节康复评定,3.细菌性脑膜炎的检查所见 脑脊液 压力高 白细胞明显升高 外观混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可100mg/dl以上 糖明显降低，氯化物降低 免疫球蛋白IgG、IgA明显增高 细菌涂片找病原菌 脑脊液致病菌培养可呈阳性,第二节康复评定,血培养:常可检出致病
