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1、产后出血抢救培训旁白:患者XXX 女 34岁 孕1产0,妊娠40周,LOA。分娩先兆入院,无阴道分娩禁忌,自然发动宫缩,产程顺利,于今晨8点自然分娩一女活婴,体重4100g,总产程6.5小时,现阴道流血多。助产士A:医生,患者流血多。医生A:评估出血量约200ml,阴道活动性出血,考虑胎盘部分剥离,手取胎盘。助产士A:胎盘胎膜手取完整。开始检查软产道。旁白:胎儿娩出后立即出血,出血发生在胎盘娩出之前,首先应积极处理第三产程。取出胎盘后,首先考虑软产道损伤。积极处理第三产程:在胎肩娩出后给予催产素;45-90秒钳夹和切断脐带;Brandt手法:有控制的牵引脐带,持续的张力约1Kg的力量,轻柔地牵
2、拉,另一手在耻骨联合上轻轻向上推子宫;胎盘娩出后按摩子宫。医生A:卵圆钳从12点处顺时针检查宫颈,可见3点处有一3cm裂伤,有活动性出血,1号线间断缝合。阴道仍有淋漓出血,累计出血近500ml,子宫收缩不良,助产A马上行双手子宫按摩。医生A:立即建立两条静脉通道(NS1000ml,乳林1000ml,5%NaHCO3100ml摆台),吸氧,监测生命体征,留置导尿,备血,急查血常规及凝血四项、D-二聚体(备助产士D),经核实无误后,通知上级医师看患者(备医师C)。助产士B(打电话):XX医生,分娩室有一产妇产后出血,请马上来看患者。旁白:产后出血是产科急诊,在我国是孕产妇主要死因!要充分体现三级查
3、房!住院医师对复习病史、核实出血量,寻找出血病因,做好监测。判断出血量是否达到诊断标准:容积法积血器;称重法;Hb下降1g=400-500ml,HCT下降3%=500ml;休克指数SI(脉率/收缩压)=1,出血1000-1500ml;中心静脉压CVP6mlH2O,血容量严重不足;面积法:实测。助产士B(打电话):XX医生,分娩室有一产妇产后出血至少400ml,请您马上来看患者。旁白:电话通知上级医师及可能到场的医生,至少病房主治医师和住院医师2名以上。抢救依靠团队力量。输液速度15分钟内输入1000-1500ml。(最好)温热输液38.2-40.8医师B到现场:请你重点介绍一下病情?医师A:患
4、者产程顺利,无阴道助产,分娩4100g活婴。胎儿娩出后立即复方氯化钠500ml+缩宫素20u静点,聚血器测量出血量约200ml,手取胎盘后,检查胎盘胎膜完整,检查宫颈有裂伤,已缝合,现聚血器测量出血量为400ml,立即双手按摩子宫,现估计出血量500ml,血压105/65mmHg,心率90次/分,考虑产后出血,宫缩乏力可能性大!现晶体液(NS及乳林)静脉输液中。医师B:胎盘胎膜完整,胎儿偏大,子宫收缩欠佳,宫底脐上一指,轮廓欠清,立即促宫缩治疗,持续缩宫素静点。卡孕栓2枚肛入,米索2片舌下含服,卡贝100mg静推,再次检查软产道无活动性出血,同时准备抗休克治疗,输液速度15分钟内输入1000-
5、1500ml,温热输液38.2-40.8。旁白:产后出血处理原则:1、病因治疗:是最有效手段!应该积极寻找原因对症处理(止血);2、争分夺秒紧急液体复苏:30-60min 1000-2000ml晶体液(有效静脉通道的建立2-3条,深静脉通道一条!) 原则上应该超过估计的出血量的3-4倍。寻找病因对症止血:首先按4个T裂伤、残留、乏力、DIC逐一排查,尽可能找到主要病因。胎儿娩出后立即出血,首先考虑软产道损伤;若胎盘尚未娩出,应尽快手取胎盘,并检查胎盘完整性、探查宫腔;评估子宫收缩情况:有无凝血块、不凝血及针眼处出血,化验检查有无血小板少或凝血时间延长。医师B:向患者家属交代病情(医师A)!急查
6、血气分析。旁白:在产后出血的抢救中,需要重视血气分析,它能在1.5分钟给出结果,在检验血样回报之前快速了解患者酸碱度,血红蛋白,血钾等,为抢救争取更宝贵的时间。助产士C:患者血压97/56mmHg,心率115次/分,血氧饱和度99,休克指数1.18,估计失血量1000ml,入液量1300ml,血气分析无酸碱失衡,血红蛋白78g/l,尿量20ml。医生A:该患孕前体重60kg,估计出血达1200ml就会出现失血性休克,故该患者至少出血1200ml。电话通知检验科快速检验,通知血库备血,准备输血(C)。旁白:根据体重、估计血容量是十分重要的!在胎盘早剥病例中,胎儿出血200ml,就可导致胎死宫内。
7、孕妇血容量为孕前体重的10%,出血达血容量的20-30%就会出现失血性休克。不能单凭一项估计出血量,必须综合估计出血量!失血性休克离孕妇死亡只差半步到一步。医师B:产前Hb为110g/L,现为78 g/l,估计出血量为1200ml,目前仍有出血。考虑为宫缩乏力引起,行超声监测下宫腔水囊压迫,晶体入量超过1500ml后,补充胶体(万汶)500ml,并立即输滤白红细胞2单位,另一路缩宫素静点,宫缩仍欠佳,25%GS20ml+葡萄糖酸钙10ml静推,欣母沛250ug宫颈注射。再次交代病情(医师B),并请当班主任会诊!补钙目的:1、增强子宫肌对缩宫素的敏感性。2、当大量输入库存血时预防枸橼酸盐中毒。3
8、、钙亦可参与凝血过程。旁白:护士详细核对输血信息,患者仍出血。输血指征:是否有继续出血的可能性;血红蛋白小于70-80g/L和红细胞压积小于25%。助产士C:患者血压84/47mmHg,心率121次/分,血氧饱和度97,呼吸30次/分,休克指数1.41,入液量1300ml,滤白红细胞1单位,现液体剩余万汶400ml,滤白红细胞1单位。化验结果:血红蛋白65g/l,PT 17 、APTT 42、D-二聚体 6410、纤维蛋白原0.2,考虑DIC。当班主任:综合考虑该患者出血原因:子宫收缩乏力为主,导致的DIC和休克。目前估计出血量可达1500-2000ml,一般治疗无效,应立即手术治疗出血,但必
9、须在开腹前除外裂伤性出血!继续输血2单位,血浆400ml,马上准备凝血酶原复合物600单位,纤维蛋白原1g,冷沉淀10单位,联系手术室做好抢救准备。通知医务科和院长!助产士B:电话通知手术室做好开腹探查准备。当班主任:向家属交代目前病情(当班主任),子宫收缩乏力,通过目前抢救无好转,应急诊入手术室抢救,有子宫切除、孕妇死亡的风险。旁白:当抢救无效时,应转入手术室在有呼吸和循环支持下继续抢救。医师B:进入手术室,全麻醉成功后,截石位,台下取出宫腔水囊,再次在全麻下检查软产道,有无活动性出血。逐层入腹,于子宫下段行横切口,探查宫腔,除外残留、子宫破裂。行子宫按压实验,子宫按压后出血明显减少,行B-
10、lynch缝合:以切口下缘2-3厘米,距宫旁3cm处进针,宫底处距宫旁3-4cm处进针出针,子宫后方与前方对应处进针出针,左侧宫底距宫旁3-4cm处进针出针,切口下缘2-3厘米,距宫旁3cm处出针,系紧缝线,缝合完毕,可见出血明显减少。现在患者情况如何?为什么病患要行截石位?截石位可方便及时判断止血措施的有效性。开腹手术前必须再一次检查软产道损伤;子宫挤压试验是否有效;它是是否切除子宫的最可靠试验!助产士C:患者血压127/85mmHg,心率72次/分,血氧饱和度99,血红蛋白62g/l,PH7.15 ,尿量300ml。钾离子:6.5mmol/l,目前酸中毒,高钾血症。医生B:继续输血2单位(
11、总计6单位),极化液500ml静点纠正高钾血症,碳酸氢钠250ml静点纠正酸中毒。向患者家属交代病情,如发生迟发出血,不除外再次手术切除子宫风险。大量输血方案: 方案一手术大出血 10个单位红细胞(未经配血) 600ml FFP 1个治疗量血小板 若患者大量失血处于频死状态,上述剂量加倍 若需继续大量输血则输给血型明确,配血相合的血液 6单位红细胞+400ml FFP+1个治疗量血小板 持续输血:每30分钟上述比例配置好的血液制品 方案二孕妇分娩、外科、重症 紧急情况、口头通知血库、6-10分钟实施 按照6:4:1的比例发出 12个单位红细胞(O型或同型) 800ml FFP 2个治疗量血小板
12、 当班主任:该换基本抢救成功!但应继续监测生命体征连续4至8小时,预防不测!该患者要注意出血关、感染关、血栓关!择期全科讨论病例!历史是惊人的相似!尿量是抢救成功的标致!至少 0.5ml/h/Kg,最好1ml/h/Kg。或保持大于30ml/h。矫正贫血的理想血红蛋白数?在无继续出血可能条件下,理想血红蛋白数为80g/L左右。总结:1、 血气分析十分重要!在等待化验结果回报中:1.5分钟快速的血气分析可以让我们了解病人的酸碱情况,血钾,血红蛋白,估计出血量,为抢救争取时间。2、 强效缩宫药物必须常备! 责护一定要常备如欣母沛、卡贝、卡孕栓等药物。必备器械:水囊、缝合包、宫腔纱布。3、 打开多条静
13、脉通路,沉着冷静分析出血原因。4、 警惕尿潴留!若子宫触诊不清,宫颈不可见,应警惕尿潴留,可应用超声,注意导尿5、 高钾血症应用极化液500ml,注意备血,血浆,红细胞,血小板,冷沉淀,纤维蛋白原,凝血酶原复合物等6、 团队力量大!集体参与,有条不紊。在年资高、经验丰富的医生或护士主持下,其他人无条件服从。要明确分工:医生:领导组(B,当班主任及院长)、执行组(A及C等)、记录组(A)。护士:领导组(组长)、执行组(A、B、D等)、记录组(C)。7、 及时沟通!多次与患者家属交代,让家属了解我们的抢救过程,交代应逐层进行,若要切除子宫应至少交代3次。8、 必要时纱布填塞、水囊填塞。手术室抢救应请有经验的麻醉师帮助。9、产后出血大多数是宫缩乏力性产后出血,并且超过99%发生在发展中国家,通常认为三个“延误”是导致死亡的原因: 寻找医疗治疗的延误 到达医疗机构的延误 获得医疗处理的延误