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复查申请书格式（标准A4纸打印）关于XXX(上访人的名字)反映XXX问题的信访复查申请一、信访人的自然情况即上访人身份证上面的个人信息及联系方式，包括：姓名、年龄、住址（工作单位）、居民身份证号码以及个人联系方式（集体访信访人须提供两人以上代表自然情况）。申请人： 性别： 民族： 单位或家庭住址： 居民身份证号码： 联系方式： 二、信访复查申请事项即信访人不服处理意见，针对处理意见书所述内容提出的复查申请事项。三、信访人反映问题的事实与证据（理由）事实即信访人不服处理意见书所述内容的实际情况，按照时间顺序、真实表达；证据（理由）即信访人不服处理意见书，提出信访复查申请的具体依据，包括法律法规、相关政策、文件规定以及相关文字材料说明。附：信访人主张其信访诉求的材料（包括法律法规、相关政策、文件规定以及相关文字材料说明等）此致 申请人签名： 日 期：
