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特殊学生心理健康档案表班级姓名性别出生年月备注家庭成员称谓姓 名文化程度工作单位联系电话家庭住址联系电话上学期成绩语文数学英语科学品社体质情况心理情况智力情况存在问题和困难学业 行为习惯 个性品质 心理 家庭等辅导措施第一次谈话记录时间第二次谈话记录时间第三次谈话记录时间辅导教师: 联系电话:附: 备注一格选填特殊学生性质:孤儿/单亲/致残/肢残/特困/服刑人员/严重行为不良等。 多次谈话可加页另附其后。
