药品采购申请表

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*医院新药采购申请表申请日期：药品通用名称：商品名：申请剂型：规 格：生产企业名称：申请采购者：申请理由：科室负责人意见：院药委会参会人数 人，投票 人，同意 票，不同意 票；结果： 通过 不通过主管院长意见：注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“”。 2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。