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建德市中医院药物咨询窗口咨询记录表日期： 年 月 日 值班药师：一、咨询者信息咨询者分类患者 患者家属 医师 护士 其他工作人员 外院医务人员咨询者性别男性 女性年龄 18岁以下 18-40岁 40-60岁60岁以上患者病史患者用药史二、咨询内容信息咨询内容分 类药物供应相关问题 药物不良反应 药物用法用量 特殊人群用药 药物相互作用 疾病保健、治疗相关问题 其他 咨询方式面对面 电话（电话号码： ）详细内容关 键 词 药师回复 三、咨询质量咨询时间（约）5分钟 510分钟 1020分钟 20分钟咨询反馈、回访满意度自评非常满意 满意 基本满意 不满意 非常不满意
