《109新编2016急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《109新编2016急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行),2016呼吸病学分会呼吸危重症医学学组,Company Logo,ARDS患者机械通气指南（2016）,一、前言和背景,急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%50%1,2,3。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化4。近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展
2、，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法5制定了急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行),病因和临床表现,病因 急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺
3、和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等。此外，按照致病原不同，ARDS的病因也可以分为生物致病原和非生物致病原两大类：生物致病原主要包括多种病原体，如细菌、病毒、真菌、非典型病原体和部分损伤相关分子模式（DAMPs）、恶性肿瘤等；非生物致病原主要包括酸性物质、药物、有毒气体吸入、机械通气相关损伤等。 临床表现 急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为2448小时发病，也可长至57天。主要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸
4、窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等。,ARDS诊断,1.起病时间 已知临床病因后1周之内或新发/原有呼吸症状加重； 2.胸部影像 即胸片或CT扫描，可见双侧阴影且不能完全用胸腔积液解释、肺叶/肺萎陷、结节； 3.肺水肿 其原因不能通过心衰或水负荷增多来解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，就需要客观评估排除静水压水肿； 4.缺氧程度 轻度：200mmHgPaO2
5、/FiO2300mmHg，PEEP或CPAP5cmH2O，轻度ARDS组中可能采用无创通气；中度：100mmHgPaO2/FiO2200mmHg，PEEP5cmH2O；重度：PaO2/FiO2100mmHg，PEEP5cmH2O，说明：如果所在地区纬度高于1000米，应引入校正因子计算：PaO2/FiO2(气压/760)。 注：FiO2：吸入氧浓度；PaO2：动脉氧分压；PEEP：呼吸末正压；CPAP：持续气道正压。,Company Logo,ARDS患者机械通气指南（2016）,二、指南制定的方法学,临床问题的构建：“PICO”方法，人群(Patient)、干预措施(Intervention
6、)、对照措施(Comparison)和临床结局(Outcome)。对所有临床结局指标进行打分(19分)，79分表示该指标为关键指标(Critical)，对临床决策起至关重要的作用，46分表示该指标为重要指标(Important)，13分表示该指标为不重要指标(Not important)。,GRADE方法：GRADE方法将证据质量分级为“高” 、 “中” 、 “低”和“极低” 4个级别。GRADE方法将推荐强度分为两类，即强推荐和弱推荐。推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。,临床问题的构建,临床问题的构建,Company Logo,ARDS患
7、者机械通气指南（2016）,三、ARDS患者机械通气的管理,问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？ 推荐意见： 临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式(UG，中级证据质量)。,问题背景： 通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。VCV和PCV是临床中最常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。,证据概要： 目前有3项RCT研究比较了VCV和PCV对ARDS患者临床转归的影响24,25,26，共1089例患者。整合该3项RCT研究结果显示，与VCV相比，PCV患者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率的相对危险度(RR
8、)分别为0.8395%CI(0.671.02)、0.8495%CI(0.710.99)和1.2495%CI(0.871.77)。整体证据质量评为中级。,三、ARDS患者机械通气的管理,临床实施： 由上述数据可知，通气模式(VCV和PCV)未能显著影响患者病死率，但在临床实践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题27,28。VCV可限制患者的VT，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤(VALI)的风险，因此，在一些多中心RCT研究中VCV常作为ARDS患者标准的通气方式4。但目前越来越多的临床医师倾向于选择PCV29,30，主要有以下几点原因：PCV能持续限制肺泡压低于设置的
9、气道压力水平，降低VALI的发生风险；PCV时吸气流量是可变的，随自主呼吸用力程度的改变而变化，因而能改善人机协调性，降低呼吸功31；PCV流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布；当肺部损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变(VT/功能残气量)增加的风险28。最近3个比较VCV和PCV的系统综述均发现两者在生理学指标和临床转归方面差异均无统计学意义32,33,34。因此，ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如VT、PEEP
10、、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。,三、ARDS患者机械通气的管理,问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？ 推荐意见： 我们建议对早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2 150 mmHg)进行机械通气时可短时间使用肌松药(弱推荐，中级证据质量)。 问题背景： 肌松药是否能改善机械通气ARDS患者的临床转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问题35,36。恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功37，甚至可能会降低VALI的发生38；但肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全(VIDD
11、)和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生39,40,41。,证据概要： 目前关于此方面的证据主要来自法国同1个研究团队发表的3项RCT研究。整合3项研究数据后发现，与安慰剂组相比，早期短时(48 h)应用肌松药可以显著降低患者住院病死率(RR0.73，95%CI：0.580.92，P0.007)、ICU病死率(RR0.71，95%CI：0.550.90，P0.005)和28 d病死率(RR0.66，95%CI：0.500.87，P0.004)，气压伤发生的风险(RR0.43，95%CI：0.200.90，P0.02)亦明显降低，且不会增加ICU获得性肌无力的发生风险(RR1.08，95%CI：0
12、.831.41，P0.57)。证据质量级别为中级。,三、ARDS患者机械通气的管理,临床实施： 由上述数据可知，对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2150 mmHg)，早期短时(48 h)应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。需注意的是，该结论主要来自同一研究团队，仅对阿曲库铵药物进行了研究，不能充分说明其他肌松药亦有相似效果；此外，临床中不适当地应用肌松药还会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、VIDD和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生39,40,41，因此，目前仍需大规模的临床研究进一步证实和规范肌松药在临床中的应用。 目前已有大量临床研究发现，保
13、留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛和肌松药物的使用和降低VIDD的发生等44,45,46，但对临床转归的影响亟待进一步证实41。在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压(即肺泡压与胸腔内压之间的压差)的显著增加和肺组织的过度牵张47,48，若此时ARDS病情较重(PaO2/FiO2150 mmHg)应考虑短时间(48 h)应用肌松药。,三、ARDS患者机械通气的管理,问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）? 推荐意见： 我们推荐ARDS
14、患者机械通气时应采用肺保护性通气策略(限制VT7 ml/kg和平台压30 cmH2O)(强推荐，中级证据质量)。 问题背景： 随着ARDS 婴儿肺概念49的提出，学者们发现常规通气策略(VT：1015 ml/kg)可能会导致ARDS正常通气肺组织的过度牵张，从而增加VALI的发生风险50,51。自20世纪90年代末期，限制ARDS患者的VT和平台压(称为肺保护性通气策略 )是否可以改善ARDS患者临床转归开始成为学者们开始争论的焦点，目前已有大量相关临床研究发表。 证据概要： 我们共检索出了6项高质量的RCT研究。整合研究数据发现，与传统通气策略相比，肺保护性通气策略能显著降低ARDS患者的2
15、8 d病死率(RR0.74，95%CI：0.610.88，P0.000 8)、住院病死率(RR0.80，95%CI：0.690.92，P0.002)和ICU病死率(RR0.57，95%CI：0.400.82，P0.002)。最终该问题的整体证据质量为中级。,三、ARDS患者机械通气的管理,临床实施： 小潮气量通气策略的实施可参考ARMA研究4的设置方法。逐渐降低VT水平至6 ml/kg(理想体重)。理想体重的计算方法：男性：理想体重(kg)500.91身高(cm)152.4；女性：理想体重(kg)45.50.91身高(cm)152.4。 调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于30
16、cmH2O。（避免自主呼吸干扰）若平台压30 cmH2O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低水平4 ml/kg。降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/min，同时应注意气体陷闭的发生。 允许性高碳酸血症。 虽然大多数研究采用6 ml/kg的VT为小潮气量通气的标准，但对于重度ARDS患者，6 ml/kg的VT仍可能会加重肺损伤的发生58,60，其原因可能是由于不同ARDS患者正常通气肺组织容积差异较大61，因而会出现同一VT通气时不同ARDS肺组织所受应力水平存在显著差异。因此，ARDS患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平(低于30 cmH2O)、胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素的影响。,三、ARDS患者机械通气的管理,问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？ 推荐意见： 我们建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP(12 cmH2O)治疗(弱推荐，中级证据质量)。 问题背景： 对于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理学效应：复张肺泡，增
