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1、.,癌症患者疼痛的护理,新康医院内科5楼 尤燕,2015年8月21日,学习目标,1、了解疼痛的概述（定义、现状及分类） 2、熟悉疼痛常用的评估方法 3、熟悉癌症疼痛的药物治疗 4、掌握癌症疼痛患者的护理 5、熟悉止痛药临床应用中的具体问题,.,.,.,疼痛的定义 一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。,.,癌痛现状,世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者 癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。 癌症发病率还在不断上升。,.,癌痛现状,据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，
2、30%会出现严重的剧烈疼痛。 全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。 癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。,.,疼痛分类,癌 痛,疼痛 的发 生和 延续 时间,疼痛 的 生理 机制,急性痛 有明确开始时间， 持续时间短，易控制,慢性痛 指痛大于3月，临床 较难控制,突发疼痛 发生突然且间断发作,躯体痛 部位明确，刺酸痛,神经痛 为烧灼样、钳夹样 或触电样的阵发性 疼痛。,内脏痛 定位不确，为积 压痛、牵拉痛,.,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,.
3、,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关 8.2%,由癌症本身引起 78.2%,与癌症有关 6%,与癌症无关 7.2%,便秘、褥疮等,社会心理因素,.,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导
4、致患者自杀的重要原因之一,.,.,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月 第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 疼痛被列入第五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛,.,.,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 询集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,.,癌痛评估内容,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,.,癌痛评估方法,疼痛强度评估,根据
5、主诉疼痛的程度分级法（VRS） 目测模拟法（VAS） 数字分级法（NRS） 脸谱法（Wong-Baker脸）,.,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,.,评估疼痛程度的分级法(2),视觉模拟法(VAS、划线法),无 痛,最痛,.,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS),0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
6、,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,.,评估疼痛程度的分级法(4),0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,主要用于7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,.,评估的要求 ：,入院时，在常规作入院评估时、手术后6小时内，患者主诉疼痛时完成首次评估；首次评估后，每天评估4次，连续3d，分值4分为重点评估患者，每天4次，连续3d，分值4分，每天1次 ;,.,在体温单34-35之间，每一格为2分，共10分，35处为10分，34处为0分，用蓝铅笔画蓝圆点并连线，35旁用蓝黑钢笔竖写“疼痛”两字；对疼痛患
7、者采取任何干预措施（含药物和非药物）和有病情变化时，随时记录。,绘制的要求 ：,.,体温单疼痛评估记录,.,.,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗,.,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,.,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 （剂量用到头，再增亦无用，徒增副作用） 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”（没有剂量极限性，副反应也不
8、增加）,.,口服给药,是主要的、首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛持续缓解,.,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,.,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,.,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的
9、 缓解 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,.,树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键,.,癌痛的规范化治疗 Good Pain Management,定义 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗 原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量,.,止痛药物的选择与用药步骤,第一步：止痛药物,非阿片类药物：阿司匹林 、对乙酰氨基酚、保施泰TM（对乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）、环氧合酶-2 抑制剂：塞来昔布 阿片类药物：吗啡、芬太尼、美施康定（控释技 术与硫酸吗啡活性成分相结合的
10、产物，是公认的 有效的长效吗啡制剂）、奥施康定（盐酸羟考酮 控释片，具有独特的双相 吸收模式，38%即释成 分，62%控释成分，使其能在1小时内快速起效果， 持续12小时）,第二步：加用辅助药物,抗癫痫药： 用于治疗神经病理性疼痛苯妥英钠、加巴喷丁等 抗抑郁药： 用于治疗由紧张及焦虑等精神、心理因素导致的疼痛氟西汀、赛乐特、阿米替林等 催眠镇静药：地西泮等,.,止痛药临床应用中的具体问题- 阿片类药物的副作用处理,镇静：开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻微，少数发生嗜睡和精神错乱，鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。 恶心呕吐：一般一周内能耐受，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，重度症状用：恩
11、丹西酮，格拉司琼。 便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。 预防方法：多饮水，多食含纤维素的食物；用缓泻剂，如番泻叶泡服、果导片2片qN.,.,止痛药临床应用中的具体问题- 阿片类药物的副作用处理,药物过量，呼吸抑制：用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制；解救方法：建立通畅呼吸道、呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水， 静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。 尿潴留：尿潴留的发生率一般低于5%；治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要时导尿。,.,止痛药临床应用中的具体问题- 度冷丁问题
12、,度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。 止痛作用弱，为吗啡的1/31/4。 止痛作用短暂,可维持2.53.5h。 代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（318h)，毒性很大。 肌注不符合三阶梯止痛原则 WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。 中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。 口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。,.,关于阿片类药的“成瘾性” 1、耐药性：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果。耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用。 2、躯体依赖：是一种生理状态的改
13、变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状，很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状，身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物。 3、成 瘾(心理依赖)：其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因。大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,.,误区一：疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经
14、病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,.,误区二：使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全 长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,.,误区三：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直
15、至日用量减至30-60mg时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4时，应缓慢减量,.,药物治疗的注意事项,1 基本原则是采用个体化治疗方案。 2 止痛药最好的给药途径是口服。 3 对于持续性癌痛药物的治疗。以定时给药为基础，辅以“必要时”增加剂量。 4 接受阿片激动剂治疗的患者，不应服用激动拮抗剂混合型的药物，以促发戒断综合症。 5 长期使用阿片类药物可能会产生耐药性及生理依赖性，但注意和成瘾相混淆。 7 不要采用安慰剂治疗癌症疼痛。 8 应给患者书面的止疼方案。,.,癌症疼痛的非药物治疗,一、创伤性非药物治疗 姑息手术治疗法、麻醉方法、外科方法 二、抗肿
16、瘤治疗 放射治疗、化学治疗 三、物理疗法 皮肤刺激、按摩、锻炼、改变体位、抗刺激 四、社会心理干预 转移或分散注意力、放松和思想、心理治疗、支持组织、患者教育,.,癌症疼痛的护理目标,以往书写疼痛的目标多用“疼痛缓解”或“患者不感到疼痛”描述，没有体现个体化的原则，而且常常不能完全达到目标。 目前提出疼痛护理应以保持患者的功能或舒适为准，例如胸部手术后患者主诉容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，这时的疼痛强度即为护理应该达到的目标。,.,癌症疼痛的护理,1、评估患者的疼痛强度，并保持连续记录 2、请患者和家属选择合适的疼痛评估工具，指导正确使用疼痛强度评估标尺 3、掌握正确的给药途径，指导患者正确使用止痛药。 4、 掌握止痛药物应用要点 口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节。 5、了解各阶梯药物代表药物及主要副作
