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1、中医执业医师实践考试病史采集【答题要点】一、问诊内容(一)现病史1.主诉询问。2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。3.诊疗经过:(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?4.结合十问,重点了解当前与中医辨证有关的症状(肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便)(二)相关病史1.既往史、饮食口味偏等。2.其他,如药物过敏史、个人史等。二、问诊技巧1.条理性好,能抓住重点。2.围绕主诉询问。3.问诊语言不恰当。【发热】男性,20岁,发热伴鼻塞2天。(诊断:感冒;急性上呼吸道感染)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)体温多少度?是否持续发热?有
2、无寒战?(2)鼻塞性质和鼻分泌物情况。(3)发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物及其他治疗,效果如何?相关病史:1.有否药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:既往耳鼻侯科病史。【咳嗽与咳痰】女性,24岁,间断咳嗽、咳痰3年,咳大量脓痰3天。(诊断:咳嗽、肺痈;支气管扩张)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽的性质,出现的时间与节律,如晨起或体位改变时加重,咳嗽的音色。(2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。(3)每次发作诱因,是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难
3、等。(4)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗情况如何?其他相关病史1.药物过敏史。2.既往有无或合并其他病史:如麻疹、百日咳、结核病等。【呼吸困难】男性,20岁,发作性呼吸困难伴咳嗽5天。(诊断:哮病、喘证、肺胀;支气管哮喘)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。(2)是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。(3)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗情况如何?其他相关病史1.有无药物及其他过敏史。2.既往有无类似发作,发作季节及家族史。【咯血】
4、女性,35岁,间断大咯血伴咳脓痰5天。(诊断:肺痨、肺痈;支气管扩张)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咯血的特征:急、缓发生的情况,咯血的量、颜色。(2)痰的性状:气味、颜色、量及体位变化情况。(3)伴随症状:是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。(4)饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?曾经做过哪些检查?(2)治疗情况如何?其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:结核史、心脑病,既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。【惊厥】男性,2岁,高热2天,惊厥发作半小时。(诊断:上呼吸道感染高热惊厥单纯型)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)体
5、温多少度?是否持续发热?有无寒战?(2)发作表现(全身抽搐),发作时间(常在体温骤升的24小时内),发作持续时间(一般1015分钟),发作后意识状况(很快恢复),共发作次数(12次。(3)发病诱因,有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(4)生长发育、喂养情况。2.诊疗经过(1)是否就诊过?(2)治疗情况如何?其他相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史,既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。【心悸】男性,32岁,间歇性心悸一年,再次发作半小时。(诊断:心悸;阵发性室上性心动过速)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)心悸发作的间隔时间和持续时间?发作诱因、发作时脉率和脉律?发作
6、时伴随症状(头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等),是否突发?如何恢复(如大吸气后憋住,用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何?(2)本次发作与上述症状有何异同?(3)饮食、二便、睡眠及体重变化。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过那些检查?(2)治疗情况如何?每次如何缓解?其他相关病史1.有否药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:高血压、心脏病、甲亢和精神应激史,吸烟及饮酒情况。【胸痛】男性,59岁,间歇性左胸疼痛一个月。(诊断:胸痹;冠心病、心绞痛)现病史1.根据主诉及相关病史询问(1)左胸疼痛的部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。(2)胸
7、痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。(3)有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗情况如何?其他相关病史1.有否药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。【恶心与呕吐】男性,44岁,反复上腹胀满2月,呕吐隔夜食物1周。(诊断:痞满、呕吐;幽门梗阻)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)呕吐时间、次数及与腹胀的关系,呕吐物的性质、气味和容量。(2)诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)。(3)饮食、睡眠、体重、二便等情况
8、。2.诊疗经过(1)是否到基层医院看过?(2)上消化道钡餐及胃镜检查所见。(3)内科治疗情况其他相关病史1.胃肠道病史。2.胆道病史。3.手术及外伤史。4.药物过敏史及用药史。【呕血】男性,65岁,腹胀,上腹不适3月,呕血1天。(诊断:血证、胃痛;胃癌)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)呕血的性质、时间、次数,呕血的量,呕血是否与胃液相混。(2)诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸)。(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力?(4)睡眠、体重变化,是否有黑便。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?(2)上消化道钡餐及胃镜检查所见。(3)内科治疗情况。其他相关病
9、史1.肝、胆、胰病史。2.手术及外伤史。3.饮酒及用药史。【便血】男性,50岁,乏力、消瘦2月,便血3周。(诊断:血证、虚劳、癌症)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)血便性质、次数、量,便血是否与粪便相混。(2)诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块)。(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力,是否有排便习惯改变。(4)睡眠、体重情况等。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?(2)钡灌肠及结肠镜检查所见。(3)内科治疗情况。其他相关病史1.消化性溃疡病史。2.肝胆病史及用药史。【腹痛】女性,19,右下腹痛伴恶心5小时。(诊断:腹痛;急性阑尾炎)现病史1.根据主
10、诉及相关鉴别诊断询问(1)腹痛的部位及放射部位,疼痛性质、程度,有无转移性腹痛,疼痛与进食的关系,疼痛的缓解方式。(2)腹痛的诱发因素及伴随症状(是否有发热、恶心、呕吐)。(3)有无腹泻、便血,有无尿频、尿急、排尿痛。(4)有无类似发作史。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?(2)诊疗经过如何?其他相关病史1.胃肠道病史;尿道结石病史;妇科病史。【腹泻】女性,38岁,间隔腹泻3年。(诊断:腹痛、泄泻、痢疾;溃疡性结肠炎)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)大便的次数,粪便的颜色、形状、气味等。(2)伴随症状(是否有腹痛,腹痛的性质,腹痛与排便的关系,有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重)。(3
11、)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血,是否有腹泻与便秘交替现象,排便习惯改变。(4)睡眠、体重情况。2.诊疗经过(1)是否就诊过?有何诊断及治疗?具体用药情况。(2)结肠镜检查结果。其他相关病史1.急性细菌性痢疾及其他传染病病史。2.手术史及用药史。3.食物过敏史。【头痛】男性,49岁,间歇性头痛3年。(诊断:中风;高血压病)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)头晕、头痛:性质、程度、部位及发作时间。(2)伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(3)诱因。(4)饮食、睡眠、二便及体重改变。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗情况如何?其他相关病史1.有否高
12、血压病史及家族史。2.有否继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。3.吸烟和饮酒史、职业。4.药物过敏史。【头晕】男性,56岁,头晕反复发作3年,左侧肢体无力1天。(诊断:中风;脑梗塞、脑出血)现病史:1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等。(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状。(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过:(1)是否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果
13、如何?相关病史:1.是否有烟酒嗜好?有无与该病有关的其他病史:高血压、糖尿病、高血脂等病史。2.既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。【黄疸】男性,58岁,巩膜、皮肤黄染2个月。(诊断:黄疸;梗阻性黄疸)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)有无肝炎接触史、药物中毒史。(2)伴随症状(是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况)。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。(3)是否伴有皮肤瘙痒?黄疸的发生发展情况。(4)仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2.诊疗经过(1)影像学诊断情况。(2)是否就诊过?有何诊断及治疗?具体用药情况。其他相关病史1.肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2.药物过敏史。【
14、水肿】男性,15岁,颜面水肿2天。(诊断:水肿;急性肾小球肾炎)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)颜面部水肿发生时间(晨起时),是否下肢或全身水肿?(2)尿的变化,包括水尿、血尿等。(3)发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状?(4)饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗情况如何?其他相关病史:1.药物过敏史。2.有关其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。【关节痛】男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。(诊断:痹证;风湿性关节炎)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问。(1)关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛。(2)关节外表现:发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环形红斑。(3)发病前上呼吸道感染病史。(4)小关节有无肿胀和晨僵。(5)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)治疗情况如何?相关病史:1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:既往结核病、风湿病史。【消瘦】女性,31岁,多食、消瘦伴心悸3周。(诊断:甲状腺功能亢进症)现病史1.根据主诉及相关病史询问(1)体重下降多少?每日饮食多少?比平时增加多少?是否与体力活动增加或妊娠有关?(2)心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,睡眠时脉率如何?(3)发病诱因及有