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1、附件 安全生产行政执法文书（式样） 目 录 1.立案审批表 2.询问通知书 3.询问笔录 4.勘验笔录 5.抽样取证凭证 6.先行登记保存证据审批表 7.先行登记保存证据通知书 8.先行登记保存证据处理审批表 9.先行登记保存证据处理决定书 10.现场检查记录 11.现场处理措施决定书 12.责令限期整改指令书 13.整改复查意见书 14.强制措施决定书 15.鉴定委托书 16.行政处罚告知书 17.当事人陈述申辩笔录 18.听证告知书 19.听证会通知书 1 / 48 Remove Demo Watermark from 20.听证笔录 21.听证会报告书 22.案件处理呈批表 23.行政处
2、罚集体讨论记录 24.行政（当场）处罚决定书（单位） 25.行政（当场）处罚决定书（个人） 26.行政处罚决定书（单位） 27.行政处罚决定书（个人） 28.罚款催缴通知书 29.延期（分期）缴纳罚款审批表 30.延期（分期）缴纳罚款批准书 31.文书送达回执 32.强制执行申请书 33.结案审批表 34.案件移送审批表 35.案件移送书 36.案卷首页 37.卷内目录 2 / 48 0 安全生产行政执法文书 立案审批表 ( )安监管立 号 案由： 案件来源： 时间： 案件名称： 当事人： 电话： 当事人基本情况： 当事人地址： 邮编： 案件基本情况： 承办人意见： 承办人（签名）： 证号：
3、证号： 年 月 日 审核意见： 审核人（签名）： 审批意见： 审批人（签名）： 3 / 48 1 年 月 日 年 月 日 安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书 询问通知书询问通知书 ( )安监管询 号 ： 因 ，请你 于 年 月 日 时到 接受询问调查，来 时请携带下列证件材料（见打处）： 身份证 营业执照 法定代表人身份证明或者委托书 如无法按时前来，请及时联系。 安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 安全生产监督管理部门（公章） 4 / 48 2 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。 安全生产行政执法文书 询问笔录 询问时间： 年 月
4、 日 时 分至 日 时 分 第 次询 问 询问地点： 被询问人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 工作单位： 职务： 住址： 电话： 询问人： 单位及职务： 记录人： 单位及职务： 在场人： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ， 证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件） 。我们依 法就 的 有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回 避的权利。您听清楚了吗？ 询问记录： 5 / 48 3 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页 6 / 48 4 续页 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月
5、 日 共 页 第 页 7 / 48 5 安全生产行政执法文书 勘验笔录 ( )安监管勘 号 勘验时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 勘验场所： 天气情况： 勘验人： 单位及职务： 勘验人： 单位及职务： 当事人： 单位及职务： 当事人： 单位及职务： 被邀请人： 单位及职务： 记录人： 单位及职务： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件） 。现依 法进行勘验检查，请予以配合。 勘验情况： 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式： 当事人 （签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 联系方式： 本页填写不下的内容或
6、需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页 8 / 48 6 续页 勘验人 （签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式： 当事人 （签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 联系方式： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页 9 / 48 7 安全生产行政执法文书 抽样取证凭证 ( )安监管抽 号 被抽样取证单位： 现场负责人： 单位地址： 联系电话： 邮编： 抽样取证时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 抽样地点： 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对被抽样取 证单位的下列物品进行抽样取证。 序号证据物品名称规格及批号数量 被抽样取
7、证单位现场负责人（签名）： 安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 10 / 48 8 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据审批表 案件名称： 当事人 及基本情况 案件基本情况 证据名称及数量 提请理由及依据 保存方式 承办人意见： 承办人（签名）： 年 月 日 部门负责人意见： 负责人（签名）： 年月日 11 / 48 9 机关负责人意见： 负责人（签名）： 年月日 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据通知书 ( )安监管先保通 号 ： 你（单位）涉嫌 行为。为 确保
8、调查取证工作，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的 规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后 清单）采取先行登记保存措施。 文书制作注意事项： 1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你 （单位）于年月日到 接受对先行登记保存证据的处理决定。 2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位） 负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的 任何行为。 3.请核对证据清单后，签名确认。 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日 12 / 48 10 被通知人或被通知单位负责人（签名）： 本文
9、书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位） 。 先先 行行 登登 记记 保保 存存 证证 据据 清清 单单 序 号 证据名称规格型号产地 成色 （品级） 单 位 价 格 数 量 备 注 上述物品经核无误。 13 / 48 11 物品所有人（签名）： 承办人（签名）： 承办人（签名）： 年 月 日 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据处理审批表 案件名称： 当事人及 基本情况 案件基本情况 证据名称及数量 提请理由及依据 承办人意见： 承办人（签名）： 年 月 日 14 / 48 12 部门负责人意见： 负责人（签名）： 年 月日 机关负责人意见： 负责人（签名）： 年 月日 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据处理决定书 ( )安监管先保处 号 ： 本机关于 年 月 日对你(单位)的 等物品进行了先行登记保存文号：
