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1、特种设备使用变更申请表特种设备使用变更申请表 使用单位名称： 设备名称使用地点 使用证号 注册代码 变更项目有关说明 安全状况 变化 改变用途： 改变介质： 改变使用参数： 安全等级变化： 停用 停用原因： 预计停用时间： 设备封存情况： 移装新安装地点： 过户拟过户单位： 报废 重新启用 停用时间： 启用时间： 重新检验情况： 提交的有关资料使用证 检验报告 注册表 其他资料 使用单位意 见 (章) 经办人： 年 月 日 登记机构意 见 (章) 经办人： 年 月 日 注：多台设备可另加附页 1 / 18 Remove Demo Watermark from 特种设备定期检验申请表特种设备定期
2、检验申请表 我单位 台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满，根 据特种设备安全法第四十条的规定，现申报进行定期检验。 特种设备定期检验计划明细表（共 页） 序 号 设备名称 单位内 部 编号 注册代码 检验有 效期 计划检 验日期 填报人： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： *公司（公章） 年 月 日 2 / 18 *公司特种设备安全管理台账公司特种设备安全管理台账 单位名称： 地址： 安全管理部门： 安全管理人员： 特种设备：锅炉 台，压力容器 个，场（厂）内专用机动车辆 辆，起重机械 台，电梯 台，压力管道 个 单元、 条、 m 。 序 号 设备注册 代码 使用证 编号 设备 名
3、称 型 号 单 位 内 部 编 号 制造 单位 名称 使 用 状 态 设 备 地 点 出厂 编号 检验单 位 检验日 期/下次 检验日 期 安全管 理 人 员 档案 号 填表人：_ 填表时间：_ 共 页 第 页 3 / 18 *公司特种设备作业人员管理台账公司特种设备作业人员管理台账 单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： 序 号 姓名 性 别 身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录 填表人：_ 填表时间：_共 页，第 页 4 / 18 安全阀管理台账 单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： 序 号 名称 制造 单位 出厂 编号 规格 型号 公称 压力 安装 位置 安装 位置
4、最高 工作 压力 整 定 压 力 校验 单位 校验 日期 校验 报告编 号 下次校 验日期 使用状态 填表人： _ 填表时间：_共 页，第 页 5 / 18 特种设备安全技术档案特种设备安全技术档案 单位名称： 设备名称： 设备型号： 注册代码： 档案建立日期： 归档号： 建档人： 6 / 18 目目 录录 序号文 件 名 称页码 1 随机资料（由设备制造方和安装方提供） 2 特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理） 3 特种设备定期检验记录（附表 1） 4 检验合格报告（特种设备监督检验所出具） 5 日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定） 6 安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表
5、、电 梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表 2） 7 安全附件校验、检验报告 8 保养维修记录（附表 3，电梯的日常维保记录由维保 单位提供，使用单位保存维保记录） 9 设备运行故障和事故记录（附表 4） 7 / 18 特种设备定期检验记录特种设备定期检验记录 设备注册代码 使用证 编号 设备名 称（型 号） 出厂编 号 单位 内部 编号 投用日期安装地址使用状态 定 期 检 验 记 录 检验日期 下次检验日 期 检验情况记录 检验报告编 号 检验结 论 检验单位检验员备注 8 / 18 安全附件定期检验记录安全附件定期检验记录 安全附件名称安全附件名称型号型号出厂编号出厂编号 所属特种
6、设备名所属特种设备名 称（型号）称（型号） 所属特种所属特种 设备出厂设备出厂 编号编号 安全附件安装位安全附件安装位 置置 使用状态使用状态 定定 期期 检检 验验 记记 录录 检验日期检验日期 下次检下次检 验日期验日期 检验情况记录检验情况记录 检（校）验报检（校）验报 告告 编号编号 检验结论检验结论检验单位检验单位 检验检验 员员 备注备注 9 / 18 特种设备保养维修记录特种设备保养维修记录 设备名称（型号）： 所在地点： 保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员 10 / 18 特种设备运行故障和事故记录 设备注设备注 册代码册代码 使用使用 证编证编 号号 设备名设备
7、名 称（型称（型 号）号） 出厂出厂 编号编号 单位内单位内 部编号部编号 投用投用 日期日期 安装地址安装地址 使用状使用状 态态 日日 期期故障故障/ /事故记录事故记录 记录记录 人人 备注备注 11 / 18 *公司特种设备安全自行检查表（ 月份） 安全检查时间：安全检查时间： 年年 月月 日日 月月 日日 序 号 检查项检查项 目目 检查记录 存在问题 （可另附 页） 1 使用登使用登 记记 在用设备数量 台，已办理使用登记 台，未 登记设备 台。 2 定期检定期检 验验 在检验有效期内数量 台，超期未检数量 台 3 作业人作业人 员员 持证人员是否满足要求：是 否；未持 证上岗人数
8、 人 4 安全教安全教 育育 是否定期对本单位职工进行安全培训教育： 是 否 5 管理机管理机 构及人构及人 员员 安全管理机构是： 。 安全管理人员：专职 人，兼职 人。持证 人。 6 安全技安全技 术档案术档案 情况情况 是否逐台建档：是 否；是否专人管理： 是 否； 档案是否完善：是 否 7 维护保维护保 养养 按规定维护保养 未按规定维护保养 8 安全管安全管 理责任理责任 制度制度 安全管理制度是否建立：已制定 未制 定；是否建立特种设备使用安全管理责任体 系和岗位安全责任制：是 否 9 操作规操作规 程程 特种设备操作规程是否上墙悬挂：是 否， 10 应急预应急预 案及演案及演 练
9、练 是否编制了可行的应急预案：是 否； 救援装备是否齐全：齐全 不齐全；是 否进行救援演练并有记录：是 否 11 安全附安全附 件及安件及安 全保护全保护 是否能够安全使用：是 否；锅炉压力 容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证 书或标记：是 否；相关保护装置和报 12 / 18 装置装置警装置良好：是 否。 12 现场运现场运 行行 设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否 在许可范围内：是 否；是否及时真是 填写运行记录：是 否。 13 隐患治隐患治 理理 对设备定期检验、自行检查、操作保养中发 现的问题以及政府有关部门检查中提出的问 题是否全部按规定完成了整改： 是 否。 14 其他检其
10、他检 查情况查情况 说明说明 发现问题的发现问题的 整改计划和整改计划和 措施措施 （可附材料）（可附材料） 特种设备安全管理特种设备安全管理 负责人签名：负责人签名： 检查人员签名：检查人员签名： 13 / 18 14 / 18 特种设备隐患管理台账特种设备隐患管理台账 单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： 序号隐患名称及描述来 源 登记 时间 整改措施及 整改时限 整改 责任人 处理情况 确认人/ 时间 备注 15 / 18 特种设备运行故障和事故记录特种设备运行故障和事故记录 单位名称： 管理部门： 设备名称内部编号 使用证号注册代码 故障（事故） 性质及经过 故障（事故） 原因 管理人员记录日期 16 / 18 特种设备运行故障和事故记录汇总表特种设备运行故障和事故记录汇总表 单位名称： 管理部门： 安全管理人员： 序序 号号 日期日期 设备设备 名称名称 型号型号 出厂编出厂编 号号 内部内部 编号编号 设备注册代码设备注册代码故障故障/ /事故记录事故记录记录人记录人 17 / 18 18 / 18
