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1、2005.10.12,千医ICUxuyongqing,1,机械通气的脱机过程,2005.10.12,千医ICUxuyongqing,2,Robert Michael Kacmarek PhD, RRT, FCCM, FCCP, FARC Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Director, Respiratory Care Boston, Massachusetts,ACCP-SCCM-AARC脱机/停机指南,1.确保所有引起呼吸机依赖的因素已经消除 Chest 2001 Dec Special Issue,影响因素消除
2、,COPD急性发作-控制 哮喘重度发作-逆转 药物过量-消除 ARDS/ALI-逆转 胸壁不稳定-稳定 心肌或心血管不稳定-稳定,2.停机前评估,适当的氧合 PaO2/FiO2150mmHg PEEP8cmH2O FiO20.5 pH7.25 血流动力学稳定：不需要或只需小剂量升压药 自主呼吸能力 一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机,评价自主呼吸能力,VC10ml/kg MV10L/min MIP -30cmH2O VD/VT0.5 RR 35/min %Shunt15% VT3.5ml/kg WOB1.2J/L RR/VT 105 MVV 2MV,浅快呼吸指数,监测暂停机械通气后第一
3、分钟内的自主呼吸 FiO2:室内空气 计算VT的平均值 计数1分钟的呼吸频率 浅快呼吸指数=RR/VT,评估后的处理,评估通过，立即进行下一步：SBT,评估失败： 导致失败的原因是否可逆？ 每天早晨继续进行评估,2005.10.12,千医ICUxuyongqing,9,3.自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT),两种方式： 1 通过T型管自主呼吸 2 PSV：PS=8cmH2O，其他参数不变,停机条件,能够耐受SBT 30-120分钟-可停机,SBT失败(不耐受）的标准,RR 35 / min for 5 minutes or longer SaO2 1
4、40 / min sustained changes in HR 20% sys BP 180mmHg or 90mmHg increased anxiety and diaphoresis,SBT失败的处理,立即提高支持压力，使病人呼吸稳定并得到休息 仔细寻找导致失败的原因 如果原因可逆，一旦被去除，则每天对病人进行评估，达到标准立即进行SBT,停机后的处理,满足以下条件可以拔管： 1 有能力维持气道开放-无气道压迫 2 有能力保护气道-咽反射 3 能够咳嗽、排痰-呼吸肌力,白色卡片试验（WCT）,研究者要求患者向距离插管12 cm的白色卡片咳嗽，如果分泌物喷到卡片上，则白色卡片试验阳性。,
5、Khamiees Chest 2001;120 :1262,15,WCT结果与咳嗽力量显著相关 WCT结果阴性患者，拔管失败的概率是阳性患者的3倍 有中到大量分泌物，拔管失败的概率是无或少量分泌物的8倍以上,不能满足拔管条件,评估造成不能满足拔管的原因是否可逆？ 如果不可逆-气管切开 如果可逆-积极治疗，尽早拔管,程序化脱机流程图,1.影响因素消除 2.停机前评估评 1）评估未通过：导致失败的原因是否可逆？ 每天早晨继续进行评估 2）估通过，立即进行SBT 3. SBT 1）不能耐受SBT ：立即提高支持压力使病人呼吸稳定并得 到休息；仔细寻找导致失败的原因。如 果原因可逆，一旦被去除，则每天
6、对病 人进行评估，达到标准立即进行SBT。 2）耐受SBT-停机 4.停机后 1)满足条件可以拔管 2)不能满足拔管条件:评估造成不能满足拔管的原因是否可逆 如果可逆-积极治疗，尽早拔管 如果不可逆-气管切开,脱机试验,Brochard et al AJRCCM 1994;150:896 Esteban et al NEJM 1995;332:345 Ely et al NEJM 1996;335:1864 Kollef et al CCM 1997;25:567 Esteban et al AJRCCM 1997;156:459 Horst et al Arch Surg 1998;133:
7、483 Esteban AJRCCM 1999；159：512 Marelich Chest 2000;118:459 Krishnan ARCCM 2004，169673,脱机时间（天）,Brochard Esteban SIMV 9.51.3 6.20.8 PSV 5.70.7 4.80.7 T-piece 8.51.4 3.80.5,SBT 30分钟和120分钟的比较,脱机 48h内再插管 30min 237/270（87.8%） 32（13.5%） 120min 216/256（83.4%） 29（13.4%） 再插管患者死亡率32.8%，成功脱机患者死亡率4.6% (p0.001）,
8、Esteban AJRCCM 1999；159：512,呼吸治疗师操作方案,Ely et al NEJM 1996;335:1864 Kollef et al CCM 1997;25:567 Horst et al Arch Surg 1998;133:483 Marelich Chest 2000;118:459 Krishnan ARCCM 2004，169673 RRT ( Registered Respiratory Therapist),Ely NEJM 1996,Protocol Control p （n=151) （n=149) Weaning Time 1 3 0.001 Me
9、ch Vent 4.5 6 0.003 ICU Time 8 9 0.17 Hosp Time 14 15.5 0.93 单位：d,对照组：内科医师认为合适时下令脱机,Ely NEJM 1996,Protocol Control p （n=151) （n=149) Complications 30（20） 62（41） 0.001 Reintubate48h 5（3） 12（8） 0.08 Any Reintubate 6（4） 15（10） 0.04 Tracheotomy 13（9） 22（15） 0.10 MV 21days 9(6) 20(13) 0.04,Krishnan ARCCM
10、 2004，169673,在ICU，根据方案的脱机策略和内科医师指导下的脱机策略无明显差异。 参加研究医师的水平很高而且有体系完整的查房 在有好的内科医师和体系完整的查房制度的ICU，根据方案的脱机策略不是必须的。 （美国约翰斯霍普金斯医学研究所 ）,ACCP-SCCM-AARC 指南,呼吸机依赖：3个月脱机失败 脱机失败患者必须转换治疗环境,脱机困难因素,喘息 心脏病 电解质紊乱 碱中毒 焦虑 误吸 神经肌肉疾病,败血症 营养不良 阿片 肥胖 甲状腺疾病,Ely Respire Clinics NA 2000,COPD常规脱机,每日评价自主呼吸试验 在试验间歇期使用PSV 如果患者看似能脱机
11、但SBT失败，考虑拔管行NPPV,NPPV撤机法 1,COPD，48h MV, T-piece,脱机失败 n=50 随机分为 PSV NPPV 机械通气时间 16.811.8 10.26.8 ICU时间 24.013.7 15.15.4 生存率 72% 92% 医院获得性肺炎 7 0,Nava Ann Interm Med 1998;128;721,NPPV撤机法 2,连续3天脱机失败（n=43,约50%为COPD) NPPV n-NPPV 有创通气时间 9.5 8.3 20.113.1 ICU时间 14.1 9.2 25.012.5 住院时间 27.8 14.6 40.821.4 肺炎发生 5 例 13例 感染性休克 2 例 9例 死亡率 30% 44%,Ferrier AJRCCM 2003;168;70,2005.10.12,千医ICUxuyongqing,30,2005.10.12,千医ICUxuyongqing,31,2005.10.12,千医ICUxuyongqing,32,2005.10.12,千医ICUxuyongqing,33,2005.10.12,千医ICUxuyongqing,34,脱机,80%简单脱机 18-19%脱机需要超过3天 1-2%脱机需要超过数周或数月 一些患者呼吸机依赖,TNANK YOU,
