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1、颈椎骨折围手术期的护理医科大学附属医院 骨一科贾寿荣【摘要】：目的：颈椎骨折病人手术复杂、风险大，进行科学周密的围手术期护理是保证手术效果、预防和减少术后并发症的重要环节，近年来，随着工业化社会的迅速进展以及社会老龄化，各种交通意外、工业和建筑业事故、运动伤日益增多，各种自然灾害和局部战争所造成的高能量、复杂颈椎创伤和疾病越来越多。早期诊断和及时的外科干预是提高治疗效果的重要前提但由于颈前部解剖的复杂和险要，颈脊髓损伤的全身生理、病理改变，科学规的围术期护理路径对提高疗效减少手术并发症，患者尽快康复具有更为重要的意义1。本文目的是探讨老年患者颈椎前路手术的围手术期护理，有效的预防手术及护理并发
2、症，提高手术治愈率，提高患者生活质量。方法：对颈椎骨折患者施行了颈椎前路减压植骨融合固定术和全面系统的护理干预。结果: 手术患者均顺利的通过了手术，全部病人均有不同程度减轻，植骨一般3个月后愈合，无塌陷、脱出、脱钉现象，围手术期的护理取得了令人满意的效果。本文通过近十年来我国在颈椎骨折病人围手术期护理方面的经验和体会，以对此进行总结，现综述如下。【关键词】颈椎骨折；围手术期；护理前言：颈椎骨折：颈椎骨折时极易造成颈脊髓受压而致病人高位截瘫，是一种严重的创伤性损伤，往往给患者造成致命的身心创伤，甚至终身残疾。颈椎骨折常常要手术治疗，因此对手术治疗的颈椎骨折病人采用科学的护理方法对降低病人的死亡率
3、、致残率，最大限度恢复病人的功能有重要意义。还是手术成败的重要因素之一。1、术前护理 1.1 心理护理 颈椎手术由于部位特殊，靠近延髓，周围有大血管及神经通过，故颈椎手术的风险高，患者心理负担重，对手术患者应视具体对象，解释手术意义、大致过程、颈椎手术的特点，同时例举以往一些手术效果显著的案例，或请病房同类术后患者及家属介绍如何配合手术的经验，以增加患者的安全感和信心，消除其顾虑，取得患者最佳的主观配合，愉快地接受手术。颈椎病的手术不属于急诊手术，大多数病人认为颈椎手术危险性大，担心有生命危险，顾虑手术后瘫痪或瘫痪加重，心理负担重，因此责任护士应针对病人不同的心理反应，加强心理疏导：（1）首先
4、向病人及家属解释手术的必要性，手术是为了防止病情进一步发展；（2）请已做过手术的病人讲述亲身感受或由我们讲述给病人听，使病人在心理上有充分准备，能够配合手术，增强战胜疾病的信心；（3）了解病人及家属对疾病认识的程度，进一步向病人介手术特点及治疗效果，从而取得病人的信任。 1.2术前训练 1.21指导病人进行气管推移训练： 主要用于颈前路手术。因颈前路手术的入路系经颈脏鞘（包在甲状腺、气管与食管三者外面）与颈血管神经鞘（包括颈总动脉、颈动脉、颈静脉、迷走神经）间隙而抵达椎体前方，故术中需将脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方（或侧前方）。术中牵拉气管、食管时可引起病人不适，而影响手术进行，并且此种操作
5、易刺激气管引起反射性干咳等症状2。告知病人此种训练的必要性以取得其积极配合，一般在术前7 d10 d进行。训练时，保持病人体位舒适，一般病人仰卧，枕头垫于肩下，头后仰，使其颈部肌肉放松，操作者站在病人左侧，用拇指或2指4指在颈外皮下插入右侧胸锁乳突肌侧缘的脏鞘和血管神经鞘间，先左右摇摆气管，然后将气管、食管持续向左侧牵拉推移或用另一手协助牵拉，牵拉时用力缓和，需超过中线，并避免牵拉过程中断3，持续5 min10 min，逐渐增到15 min30min，每天3次或4次；气管、食管推移训练用右手拇指或左手的食指、中指及环指将气管自右向左推或拉，使气管、食管超过正中线，牵拉的时间510分钟/次，逐渐
6、增加至3040分钟/次，34次/日，而且不发生呛咳，一般在术前35天开始训练。 1.22床上大小便训练 颈椎手术后由于疼痛，要卧床两天甚至更长的时间， 床上排便训练 大小便功能受腰骶部神经控制，同时又受大脑中枢神经系统控制。一般来讲，人们所能接受的大小便环境是卫生间，习惯于站立或坐位，一旦换到另外的环境或体位，则从心理上难以接受，形成中枢性抑制，从而形成大便排解困难甚至便秘。有时不得不给病人留置导尿，增加患者的痛苦和发生泌尿系感染的机会；病人卧床时大便困难可引起手术后腹胀、便秘等。所以在手术前数日病人应当学会在床上使用便盆及尿壶(男病人)大便及小便，以减少手术后的痛苦。床上排便训练便于术后护理
7、，一般术前3天进行。 1.23呼吸功能锻炼 目的是增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。术前要求患者戒烟，以减少术后并发症的发生。锻炼方法（1）深呼吸练习:吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼气时用口慢慢呼出。（2）有效咳嗽练习:先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，然后用力咳嗽，将痰排出。（3）吹气球练习:鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松510s，然后重复以上动作。每次1015min，每日3次4。 1.3颈部固定器的选择 为了达到充分减压的目的，术中需切除较多的椎体骨质及椎间盘组织，并填充植骨，不管是否采用了固定，其颈椎的稳定性相对受到影响，因而配制适当的外
8、固定，对限制颈部过度活动，帮助颈部伤口愈合，促进植骨的融合等，都是很有必要的，采用前后两片式颈托，前后片松紧可自由调节，根据患者颈部的长短粗细不同，选择不同的型号，并协助患者试戴，直到达到既能控制颈部活动，又感到比较舒适为度，并可让患者术前戴颈托适应一段时间，以使患者在术后获得良好的外在稳定，为早日下床活动打下良好的基础 5。 2、术后护理 2.1 生命体征的观察 患者回病房后，与麻醉恢复观察室护送人员交接患者生命体征情况，给予持续心电监护，每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并且观察意识状态。因颈椎手术尤其是上颈椎手术可影响延髓呼吸中枢，易引起呼吸功能减弱，故应严密观察患者的呼吸，直至平稳，
9、一旦有异常变化，立即汇报医生并协助处理。 2.2 观察脊髓神经功能 由于手术的牵拉刺激，术中在颈髓周围减压咬骨的操作以及周围血肿的压迫均可造成或加重脊髓和神经的损伤，患者可出现声音嘶哑、术前症状加重，甚至出现四肢感觉运动障碍、大小便功能障碍或瘫痪，所以应密切观察患者的四肢感觉和运动是否存在，可嘱患者握拳、抬腿，每2h检查1次，连续检查2天。大部分损伤是可逆转的、渐进的，故及时发现、及时处理至关重要。 2.3体位护理患者返回病房向床上搬动时，人力要充足，动作要协调一致，一人固定头部，保证搬动时保持头、颈、胸部的一致，防止旋转及摆动，其人员共同用力将患者平移至病床上，然后予以去枕平卧，头两侧分别用
10、沙袋垫实，平卧46h如无特殊不适,可轴型翻身。24h尽可能减少颈部的活动次数及幅度，局部制动可减少出血，还可防止植骨块的滑托。由于全麻术后肌肉处于麻痹、松弛及受压状态，易导致褥疮的发生，所以我们定时为患者做被动活动，保护肌肉和关节的活动性，尾骶部垫气圈或两侧腰骶部轮换加枕，适当做皮肤的按摩，增加局部的血循环，可有效地防止褥疮的发生。术后第1天，开始为患者翻身，一般需3人，其中一人扶在头部和肩部，其他人扶在患者腰、臀及下肢，同时保持轴向式翻身，尤其要防止颈部扭曲，术中安置有固定钢板的可将其床头摇高，第1次为15，以后每2h增加10，直至能坐起，术后23d,在颈围固定下,协助患者床上半坐位,以减轻
11、颈部水肿,出血,改善呼吸有利进食。术后带颈围保护3个月。本组患者术后35d均在病房床旁摄片，无1例植骨块变位及压疮。大部分患者均可在术后12天坐起或离床活动。 2.4术后观察和记录本组患者术后返回病房,我们常规给予心电监护,氧气吸入35L/min,妥善固定引流管和尿管。术后6h每30min观察记录一次,624h,每隔12h观察记录一次,直至患者生命体征平稳。观察记录的容包括:面色、神志、精神状态、血压、脉搏、呼吸、脉搏氧饱和度(SpO2),体温。引流液和尿液的颜色,性质、量及切口渗出情况。静脉通道有无阻塞,输血、输液速度是否正常,有无不良反应及并发症。四肢感觉,运动情况。大小便自行排出的时间和
12、量。术后医嘱执行情况及用药后的反应。本组患者术后除全身应用抗生素,给予营养支持外,还于全麻完全清醒后应用生理盐水30ml加沐舒坦2ml(15mg)雾化吸入23次/d,连续3 5d,同时鼓励患者深呼吸,有效咳嗽,协助患者翻身、叩背,并注意对手术切口的保护。无一例出现肺部感染和切口感染，并于术后710d拆线。 2.5健康教育 健康教育不仅增长患者对疾病的康复知识，而且增进了护患之间沟通，将健康教育贯穿于护理全过程，使患者了解每项治疗、护理措施的目的、作用，以取得患者的积极配合，提高护理质量。对出院患者要做好出院指导：（1）3个月带石膏颈围保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动。（2）若颈部出现剧烈疼痛或
13、吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，应即时回院复查。（3）术后3个月，经拍x光片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时应暂时停止。（4）训练四肢，同时保持轴向式翻身，尤其要防止颈部扭曲，术中安置有固定钢板的可将其床头摇高，第1次为15，以后每2h增加10，直至能坐起，大部分患者均可在术后12天坐起或离床活动。 2.6 伤口观察及护理 严密观察颈部伤口敷料渗血（一般伤口均放置负压引流球）及颈部有无肿胀，床旁常规备气管切开包，在颈部血肿压迫气管发生窒息时便于抢救，本组无颈深部血肿发生，11例
14、伤口敷料渗血较多，血压偏低，及时予以输血扩容后血压逐渐回升平稳。对于渗血不多的伤口，可于术后24h拔除引流条，最长不超过72h，以免延长伤口愈合的时间。另外，术后24h不宜戴颈围，以便观察颈部伤口有无积血、肿胀。颈椎前路手术后一周为水肿期,45d为高峰期。术后12d给予温凉的流质饮食,以减少咽喉部充血和水肿,术后34d改为半流,逐渐过渡到普食,同时鼓励患者进食富含蛋白质,维生素,粗纤维易消化的食物,饮食能量3000kcal/d以上。进食时,先在颈围保护下适当抬高床头1530,避免进食干燥、粗糙食物,进食速度宜慢而均匀。指导家属掌握正确的喂食方法和腹部按摩方法。本组患者无一例出现进食呛咳,憋气和
15、便秘的。颈部血肿是颈椎前路手术最危急的并发症,最易在术后12h发生。表现为负压引流量少,颈部肿胀进行性加重。出现呼吸频率、节律、深浅度、SpO2的改变等。因此,对患者任何微小的异常变化都非常注意,同时保持有效引流并每日更换无菌引流袋,一般24h引流量不超过250ml并逐渐减少,在4872h停止或24h引流量少于30ml且生命体征平稳,即可拔管。若引流量在第4872h还不减少应考虑和鉴别有无出血或脑脊液漏发生。本组患者无一例发生颈部血肿和脑脊液漏。 2.7 保留尿管的护理本组病例均为老年患者,手术时间长，均在手术室应用气囊尿管留置导尿。在护理工作中,严格无菌操作,鼓励患者多饮水,饮水量为2500
16、3000ml/d,用温开水冲洗会阴23次/d,碘伏棉球清洁消毒尿道口和会阴1 2次/d,按压膀胱底部35次/d,并防止逆行感染。本组患者均于术后35d拔除尿管自行排尿且无一例发生尿路感染。 3.康复训练 首先要对患者进行健康教育，因为这样不仅能增长患者对疾病的康复知识，而且增进了护患之间沟通，将健康教育贯穿于护理全过程，使患者了解每项治疗、护理措施的目的、作用，以取得患者的积极配合，提高护理质量。对出院患者要做好出院指导：（1）3个月带石膏颈围保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动。（2）若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，应即时回院复查。（3）术后3个月，经拍x光片示植骨
