《自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精品文档 . 自然人股东（持股5% 以上）、董事、监事、高级管理人员 情况调查表 因绍兴漓铁隧道有限公司（以下简称“漓铁隧道”）申请在全国中小企 业股份转让系统挂牌（“本次挂牌”）需要，鉴于您（姓名）是 自然人股东（持股5% 以上）董事监事高管 湖南纲维律师事务所现特向您核查以下情况，请您如实填写本情况表 并提供有关资料。如您提供的资料为副本或复印件的，须在副本或复印件 上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签 名确认，并对原件扫描或拍照一并提交。 1、请您填写以下基本信息，并提供您现行有效的身份证件（包括居 民身份证、护照等）。 姓名曾用名 性别出生日期 国籍民族 公
2、民身份号码 身份证上登记住址 现住址 长期境外居留权 联系电话及邮箱 教育经历（从最高学历开始） 起止时间学校名称所学专业学位学历 工作简历 任职期间工作单位职务 精品文档 . 关系密切的近亲属基本信息 包括配偶、父母及配偶的父母、 兄弟姐妹及其配偶、 年满 18 周岁的子女及其配偶、 配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，如果去世，请填写基本信息，备注已去世。 称谓姓名公民身份号码工作单位职务 婚 否 是否持有漓铁 隧道股权 2、您取得漓铁隧道股权的资金来源情况（请在括号内打“”表示， 下同）： （1）均来源于自有资金（） （2）均来源于借款（） 借款金额：借款人姓名/ 名称： 是否已返还：是（）
3、否（） （3）来源于自有资金及向其他人借款（） 其中：自有资金额： 借款金额：借款人姓名/ 名称： 是否已返还：是（）否（） （4）请被调查人就自己的收入来源情况作出说明，以上资金来源方 式如存在借款的，请提供借款合同、借据、收款凭证、还款凭证等资料。 精品文档 . 3、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在权属纠纷或 潜在纠纷？ 是（）否（） 若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关 资料。 4、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在质押、抵押、 担保、冻结或其他权利限制等情形？ 是（）否（） 若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、
4、 股权质押登记证明及其他相关材料。 5、您目前直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否为自有股权？ 是（）否（） 若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代 他人持有漓铁隧道的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持 股登记手续等） ，并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、 信托合同及其他相关材料。 6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接持 有漓铁隧道的股权的情形？ 是（）否（） 若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关 材料。 7、目前，您是否投资控股、参股除漓铁隧道以外的其他企业或者经 济组织？ 是（）否（） 若是，请您如
5、实填写下表： 精品文档 . 您投资控股、参股的 企业或经济组织名称 该单位经营范围 （或主营业务、主营产品） 您的持股比例 注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证 券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5% ，并 且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。 8、目前，与您关系密切的家庭成员（包括您的配偶、父母、配偶的 父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18 周岁的子女及其配偶、配偶的 兄弟姐妹、 子女配偶的父母）是否投资控股、参股漓铁隧道及其他企业或经 济组织？是否在工作单位以外的其他企业或经济组织担任董事、高级管理 人员？ 是（）否（） 若是，
6、请您如实填写下表： 家庭成 员姓名 与您的 关系 所投资或担任董事、高级管理 人员的企业或经济组织名称 该单位的 主营业务 该家庭成员的持 股比例 / 担任职务 注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证 券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5% ，并 且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。 9、您与漓铁隧道的其他直接或间接持股自然人股东、董事、监事、 高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在亲属关系（指配偶、父母、 精品文档 . 配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配 偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等亲属关系，下同）
7、、关联关系、委托持股、 信托持股或其他利益安排？ 是（）否（） 若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排 的具体情况为： 姓名与您的关系 持有漓铁隧道股份的股份 数 在漓铁隧道担任的职务 10、目前， 您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、 民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？ 是（）否（） 若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构 的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲 裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行 政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不 限
8、于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。 11、您与漓铁隧道最近两年的前十大客户、供应商或其控股股东、实 际控制人、董事、监事、高级管理人员，以及上述人员的近亲属是否存在 亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或其他利益安排？ 是（）否（） 若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排 的具体情况为： 精品文档 . 12、您是否存在任职单位规定不得担任股东的情形？ 是（）否（） 若是，则具体情况为： 13、您是否具有完全民事行为能力？ 是（）否（） 若否，则具体情况为： 14、您是否存在中华人民共和国公司法、 中华人民共和国公务员 法 、 中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则、 中共中央纪委教育 监察部关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见等法律、法规、规章及规 范性文件规定不适宜担任股东的情形？ 是（）否（） 若是，则具体情况为： 本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部资料 均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏； 本人提供的资料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印 章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。 本人愿意对此承担法律责任。 被调查人签名： 日期：
